DossierD - klacht bij Medisch Tuchtcollege, en uitspraak

K L A A G S C H R I F T

Aan de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag

Naam : D.
Voornamen : ###
Geboortedatum : ###
Straat : ###
Postcode en woonplaats : ###
Telefoon : ###
dient een klacht in tegen de arts:
Naam en voorletters : Dhr. L., verzekeringsarts.
Postadres : G., kantoor G.

Het belangrijkste onderdeel van deze klacht betreft de wijze waarop verzekeringsarts L. met een rapport van reumatoloog S. is omgegaan. Naar mijn mening heeft hij daarbij een fout gemaakt. Uit de bijlagen blijkt de gang van zaken, en wat ik allemaal heb geprobeerd om dit probleem op te lossen. Dat ik zoveel heb geprobeerd, is ook de belangrijkste reden dat ik nu pas deze klacht indien.

Hierna beschrijf ik mijn klachten:

1) Opvatting over het rapport van reumatoloog S8..
Verzekeringsarts L. heeft het rapport van reumatoloog S. van 23 augustus 1993 uitgelegd, als zou de reumatoloog van mening zijn dat de oorzaak "functioneel", dus psychisch zou zijn. Dat was voornamelijk naar aanleiding van de term "mechanisch-funktionele stoornis".

In de drie gesprekken, die ik met dokter L. had, heb ik steeds aangegeven, dat reumatoloog S8. een mechanisch probleem heeft vastgesteld, en ik heb ook gewezen op de adviezen die reumatoloog S8. gaf. Dokter L. zei daarop dat reumatoloog S8. letterlijk geschreven zou hebben, dat het met name functioneel bepaalde klachten, dus psychisch bepaalde klachten, zouden zijn. Dat is echter niet juist.

Bij zijn verslag van 21 mei 1997 (zie medische kaart) schrijft dokter L. dat ik zou denken dat er mechanisch iets is, en dat de behandelaars (waaronder de reumatoloog) en hij zouden denken dat het functioneel is.

Dokter L. heeft vervolgens zijn (foutieve) mening gebruikt, om mij te benadelen. Dokter L. vertelde mij, dat als ik tegen beter weten in beweerde dat reumatoloog S8. een mechanisch probleem had vastgesteld, dat ik dan ook zelf de consequenties moest aanvaarden, en dat dan ook mijn arbeidsongeschiktheidspercentage niet werd verhoogd. Dit lijkt mij principieel onjuist, omdat dokter L. mijn gezondheidstoestand had moeten bepalen, ongeacht mijn mening (die overigens wél op medische gegevens was gebaseerd).

Bij navraag over de term "mechanisch-funktionele stoornis" schrijft reumatoloog S8. in zijn brief van 18 decenber 1997, duidelijk op, dat: "funktioneel betekend indeze niet dus psychisch". Naar mijn mening was dat al duidelijk, en heeft dokter L. het rapport van reumatoloog S8. verkeerd opgevat, en daarmee als medicus verwijtbaar gehandeld. Dat word nog eens versterkt, doordat zowel dokter L., alsook zijn werkgever, G., niet bereid zijn om dit recht te zetten.

2) Overige klachten.

2a) In het rapport van 20 juni 1996 schrijft dokter L.: "Na dossierstudie is de somatische onderbouwing voor rugklachten zeker in relatie tot de consequenties die de klachten hebben t.a.v. zijn functioneren niet aanwezig". Hier vergeet hij de nekklachten, terwijl bij zijn diagnose "Functionele nekklachten" de rugklachten worden weggelaten. Dit lijkt mij onzorgvuldig, aangezien reumatoloog S8. spreek over: "Chronisch recidiverende nek en rugklachten".
Ook lijkt het mij niet juist, dat er geen somatische onderbouwing zou zijn. Door reumatoloog S8. is in 1993 een diagnose gesteld, toen ik 50% werkte, en mijn arbeidsongeschiktheidspercentage ook 50% was.

2b) Toen ik vertelde dat op 12-jarige leeftijd door mijn huisarts was vastgesteld, dat mijn onderrug niet normaal bewoog, vroeg dokter L. of mijn vader ook rugklachten had. Ik bevestigde dat, waarop dokter L. zei, dat het dan psychisch was omdat het normaal is dat kinderen het gedrag van de ouders overnemen. Terwijl ik juist wees op iets objectiefs, namelijk dat mijn huisarts een probleem met de beweeglijkheid van mijn rug had vastgesteld.
Dokter L. zei ook tegen mij, dat alles in de richting duidt, dat ik in mijn vroege jeugd iets heb meegemaakt, wat ik als traumatisch heb ervaren, maar dat ik dat niet meer zou weten. Hij zei ook tegen mij, dat mijn klachten er niet hoefden te zijn, om het toch te ervaren.

2c) In zijn verslag van 21 maart 1997 schrijft dokter L.: "Amber is welliswaar aan de orde doch klasse veranderd niet !". Uit de handgeschreven versie blijkt de nadruk die hij legt op het woordje "niet". Naar mijn mening deponeert hij hier een stelling. Indien hij na zorgvuldig onderzoek tot de conclusie zou komen, dat de klasse niet zou veranderen, dan is er geen reden om een dergelijke nadruk op het woordje "niet" te leggen.
Overigens heeft dokter L. mij niet eens lichamelijk onderzocht.

2d) Dokter L. schrijft in zijn brief van 9 juni 1997, dat er geen adequate behandeling volgde. Ik heb echter steeds de adviezen van mijn huisarts opgevolgd.

2e) Mijn klachten van mijn brief van 25 maart 2000 wil ik aan dit klaagschrift toevoegen. Punt 1 van die brief heb ik al genoemd, en punt 5 is bij nader inzien niet juist. De volgende punten blijven over:

2e.2) arbeidsongeschiktheidsprofiel, FIS
In het verslag van de keuring van 21 maart 1997 staat dat het FIS niet wordt beïnvloed. Daarmee heeft dokter L. heeft het denkbeeldige FIS, met het bijbehorend denkbeeldige arbeidsongeschiktheidsprofiel geïntroduceerd.

2e.3) geen hogere uitkering om evenwicht niet te verstoren
In de rapportage van 20 juni 1996 schrijft dokter L., dat het niet wenselijk lijkt, om in het labiele evenwicht veranderingen aan te brengen. Ik werkte toen voor 50%, en mijn arbeidsongeschiktheidspercentage was 15-25%. Er was dus een financieel gat van 25-35%. Hij vertelde mij dat hij dat bewust in stand liet, omdat dat voor mijn eigen bestwil was. Dat vind ik een onrechtvaardige redenatie.

2e.4) financiële aspect met werkgever regelen
Dokter L. vertelde mij in 1997, dat hij financieel niets voor me kon doen, en dat ik het financiële aspect met mijn werkgever moest regelen. Dat lijkt mij niet correct. Ten eerste omdat dokter L. mijn gezondheid moet bepalen, en niet mijn uitkering. Ten tweede, omdat een uitkering vanwege arbeidsongeschiktheid een zaak is van het G., en niet van de werkgever.

2e.6) surmenage
In het rapport van 20 juni 1996 heeft dokter L. de vrijheid genomen om de term 'surmenage' te gebruiken. Dat is naar mijn mening niet op feiten gebaseerd.

Bij dit klaagschrift vind u een machtiging voor het opvragen van de dossiers, en een overzicht van de bijlagen, met die bijlagen.

Enige opmerkingen over de bijlagen:
Bij de medische kaart van 1997 is het verslag van 12 maart 1997 niet naar aanleiding van een keuring, en het verslag van 10 april 1997 is niet van dokter L., maar van dokter K2. (verzekeringsarts voor de ZiekteWet).

Indien mogelijk, zou ik deze klacht graag schriftelijk in behandeling laten nemen.

Ik verwijt de aangeklaagde, kort samengevat, dat hij onzorgvuldig is omgegaan met bestaande medische rapporten, dat hij onvoldoende objectiviteit en zorgvuldigheid heeft betracht bij het schrijven van zijn eigen rapportages, en dat hij op onheuse wijze tegen mij heeft gesproken.

Datum 2 juni 2001
Naam D.
Handtekening ###

Machtiging

Namen en adressen van de personen en instellingen die informatie kunnen verstrekken, en de van belang zijnde consultdata.

G., kantoor G.

en ook:
G., hoofdkantoor A..
Arrondissementsrechtbank te M..
Arrondissementsrechtbank te R..
Centrale Raad van Beroep te U..

Ik heb gesproken met verzekeringsarts L. op 20 juni 1996, 21 maart 1997, 21 mei 1997, en telefonisch op 2 april 1997.

De ondergetekende machtigt de door de voorzitter van het college om inlichtingen gevraagde personen en/of instellingen deze te verstrekken.

Datum : 2 juni 2001
Naam : D.
Geboortedatum : ###
Handtekening : ###

Bijlagen overzicht
behorend bij het klaagschrift van 2 juni 2001

Datum Beschrijving
------------------------------------
23 augustus 1993 Rapportage van reumatoloog S8..
15 november 1993 Brief van reumatoloog S8..
21 maart 1996 Intake en Besluitvorming.
20 juni 1996 Rapportage algemeen.
25 juni 1996 Intake en Besluitvorming.
4 juli 1996 Beslissing: 15-25%.
1997 Medische kaart (12/3, 21/3, 10/4, 21/5), handgeschreven
1997 Afschrift medische kaart, met commentaar D..
21 maart 1997 Brief aan D..
27 maart 1997 Beslissing: geen recht (meer) op ziekengeld.
1 april 1997 Brief van D. over onduidelijkheden.
4 april 1997 Brief van verzekeringsarts aan D.: beslissing ongeldig.
28 mei 1997 Beslissing: geen recht (meer) op ziekengeld.
29 mei 1997 Brief van D., aanvraag motivatie.
9 juni 1997 Motivering van de hersteldverklaring.
18 december 1997 Brief van reumatoloog S8..
27 augustus 1999 Brief aan CRvB, geen FIS, maar eigen werk.
25 maart 2000 Klacht tegen verzekeringsarts.
31 maart 2000 Reactie op klachten van 26 februari en 25 maart.
30 juni 2000 Vraag over term "mechanisch-funktionele stoornis".
14 juli 2000 Reactie op brieven van 23 juni en 30 juni.
15 augustus 2000 Klacht aan hoofdkantoor G., over niet beantwoorden van vraag.
1 september 2000 Reactie op klacht van hoofdkantoor G..
5 december 2000 Brief aan verzekeringsarts L..
10 januari 2001 Reactie op brief aan verzekeringsarts L..
25 januari 2001 Brief aan stafarts, over copie van verslag.
13 februari 2001 Brief van regiodirecteur.

REGIONAAL MEDISCH TUCHTCOLLEGE
's-Gravenhage

VERTROUWELIJK

Dhr. L6., verzekeringsarts
p/a GAK Nederland
GOES

Ons kenmerk: 2001 T 63
Onderwerp : D./L6.

's-Gravenhage, 20 juni 2001

Weledelgeleerde Heer,

Hierbij zend ik U copie van een klaagschrift, waarmee een klacht tegen U is ingediend bij het Regionaal Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage. De voorzitter van het College heeft mij opgedragen een vooronderzoek in te stellen, waarin de informatie kan worden verzameld die het College nodig heeft om de klacht te kunnen beoordelen.

In dat verband verzoek ik U, schriftelijk op de klacht te reageren, Uw verweerschrift zie ik binnen een maand na heden, zo mogelijk gaarne in zevenvoud, tegemoet. Voor de goede orde wijs ik U erop dat het verweerschrift in copie aan klager zal worden gezonden. Indien zich bij het verweerschrift stukken bevinden, die volgens U niet aan klager in copie mogen worden verstrekt, dan verzoek ik U dit gemotiveerd aan mij te laten weten. De voorzitter zal dan beslissen of aan Uw verzoek gevolg zal worden gegeven. Een gemachtigde van klager die arts, advocaat of procureur is, dan wel van de voorzitter bijzondere toestemming heeft verkregen, zal in elk geval van de betreffende stukken kunnen kennisnemen.

Hoogachtend,
Mr R4.
secretaris

REGIONAAL MEDISCH TUCHTCOLLEGE

Dhr. D.

Ons kenmerk: 2001 T 63
Onderwerp : D./L.

28 augustus 2001

Geachte heer D.,

Bijgaand ontvangt U kopie van het verweerschrift van de arts. Ik stel U in de gelegenheid hierop Uwerzijds nog schriftelijk te reageren. Uw repliek zie ik gaarne binnen één maand na heden, zo mogelijk gaarne in zevenvoud, tegemoet.

Hoogachtend,
###
secretaris

L.
Verzekeringsarts
P/a G.

Regionaal Medisch Tuchtcollege

Plaats: A.
Datum: 16 augustus 2001
Betreft: verweerschrift
Uw kenmerk: 2001 T 63
Ons kenmerk: 41438

Geacht college,

Naar aanleiding van het klaagschrift van de heer D. (hierna ook: klager) doe ik u hierbij mijn verweer toekomen.

Alvorens op het klaagschrift in te gaan lijkt het mij juist uw college enig inzicht te geven in de positie die ik in mijn functie van verzekeringsarts (hierna ook: va) bekleed binnen de organisatie van mijn werkgever G., zijnde een uitvoeringsinstelling sociale verzekeringen.

Een va is binnen het kader van, in dit geval, de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) o.a. belast met het beoordelen van medische beperkingen ten aanzien van arbeid bij verzekerden. De va verricht daartoe medisch onderzoek en kan medisch (specialistisch) onderzoek doen verrichten, alsmede huisarts, specialisten en derden consulteren.

Voordat ik puntsgewijs op de door de heer D. genoemde klachten in ga wil ik eerst in grote lijnen een schets geven van de heer D., zoals ik, als va, naar hem kijk.

Klager is een lange slanke niet ziek uitziende jongeman van nu 35 jaar, die reeds vele jaren bekend is met veel ziekteverzuim in zijn overwegend zittend werk, zonder dat daar ernstige somatiek voor is gevonden. Wel is een somatisatiestoornis gevonden met gemengde persoonlijkheidsproblematiek. De lichamelijke klachten waren vermoeidheid, hoofdpijn, nek- en rugklachten, waarbij de rugklachten wel eens over waren maar de nek eigenlijk altijd wel klachten gaf al wisselde dat wel.

Er is nooit een duidelijke oorzaak voor de klachten gevonden ander dan een niet optimale houding van de rug. Een houding die overigens wel te corrigeren was maar om niet somatische redenen steeds weer slecht werd. Hoewel daar geen harde onderbouwing voor is te geven is er een uren beperking gegeven van maximaal 6 uur werk per dag.

Toen ik klager zag werd er door hem gesteld dat hij nog maar 4 uur per dag kon werken. Daarvoor was op somatisch gebied geen onderbouwing. Een slechte houding en spierpijn kan hooguit tot een tijdelijke uitval leiden maar moet met een adequate behandeling na een paar weken weer tot herstel leiden. Ik achtte voor de WAO de situatie dan ook onveranderd. De enige verandering die mogelijk zou zijn lag in ieder geval niet op somatisch gebied maar mogelijk wel op het psychische vlak. Dit was onbespreekbaar met klager, waardoor een vaststelling van beperkingen op grond van een psychische aandoening onmogelijk werd.

In de inleiding van het klaagschrift schrijft klager dat ik een fout zou hebben begaan ten aanzien van de interpretatie van het rapport van collega S..
Klager heeft mij al eens eerder gevraagd mijn interpretatie te herzien. Ik heb klager toen uitgenodigd op mijn spreekuur om hem toe te lichten waarom ik het rapport van collega S. interpreteer zoals ik het interpreteer.
Collega S. verraste mij enigszins met de term mechanisch-functionele stoornis, met de toevoeging "niet psychisch". Hij bedoelt daar echter onmiskenbaar de problemen in de houding van de rug en de spierpijnen. Hij stelde echter ook dat voor die slechte houding en die spierpijnen geen duidelijke onderliggende somatische pathologie was te vinden op zijn terrein die de beperkingen zoals klager die ervoer kon verklaren. Dat werd ook niet door andere somatisch georiënteerde specialisten gevonden. Wel vond collega S. klager gespannen en nerveus wat wel op een mogelijke psychische component zou kunnen duiden en dat was wel in het verleden reeds door een psychiater en een klinisch psycholoog bevestigd. Ik heb klager dan ook verteld dat het er niet toe doet hoe ik de term mechanisch-functionele stoornis interpreteer, het gaat er meer om wat alle gegevens, dus ook die van de psychiater en de psycholoog, te samen voor een totaal beeld vormen ten aanzien van de beperkingen voor arbeid. Daarnaast staat de term functionele stoornis zonder somatische onderbouwing m.i. nog steeds voor lichamelijke klachten waardoor er storingen optreden in het functioneren met een psychische component.

1. eerste alinea: Ik heb nooit de mechanische problemen ontkend. Wel heb ik gesteld dat daar geen duidelijke somatische pathologie voor is gevonden, ook niet door collega S., terwijl er wel duidelijke psychopathologie is geduid.

tweede alinea: Ik heb niet gesteld dat hij zou denken dat er iets mechanisch is wat er niet zou zijn, nee ik heb gesteld dat er somatisch niets is wat de mate van de klachten kan verklaren en dat dit inderdaad door de behandelaars wordt bevestigd, ook door de reumatoloog. Die komt immers tot de conclusie: houdingsafwijkingen met spierpijnen en deze vond klager immers ook gespannen en nerveus.

derde alinea: Ik heb klager (uiteraard) nooit willen benadelen. Ik heb juist geprobeerd klager meer inzicht te geven in zijn ziektebeleving, hetgeen mij niet in dank wordt afgenomen.

vierde alinea: Hierboven heb ik al vermeld dat niet het rapport van collega S. voor mijn beeld ten aanzien van klager heeft gezorgd. Daarnaast heb ik ook gesteld dat als er geen psychische oorzaak voor het verminderd mechanisch functioneren is en ook geen somatische oorzaak door hem is gevonden, collega S. feitelijk over de oorzaak van het verminderd mechanisch functioneren geen uitspraak doet.

2. a Het betreft hiet de totale wervelkolom waarbij wisselend de nek dan wel de lage rug problemen geven, waarbij de nek eigenlijk nooit klachtenvrij was en de rug wel af en toe. Dat zegt S. feitelijk ook als hij over chronisch recidiverende nek- en rugklachten spreekt. Collega S. stelt geen diagnose maar omschrijft de klachten en heeft geen somatische onderbouwing voor die klachten toen hij 50 % werkzaam was.

b. Zoals klager dit onderdeel van zijn klacht stelt komt mij bizar voor: ik kan mij niet herinneren dat het gesprek zo gelopen is. Ik kan mij wel voorstellen dat ik tijdens het uitdiepen van het tweede spoor ook eventuele klachten in de jeugd heb besproken waarbij ik bepaalde gegevens die klager mij mededeelde heb moeten relativeren, maar dan toch niet op de door hem omschreven wijze.

c. Dat ik het woordje "niet" heb onderstreept heeft een heel logische verklaring. Tot kort vóór het schrijven van het verslag was het beleid van G. G. dat als Amber werd gesteld de arbeidsongeschiktheidsklasse automatisch 80/100 % moest worden. Deze interpretatie van de wet bleek niet juist en het beleid werd kort voor de beoordeling gewijzigd, zodat het woord "niet" onderstreept werd.

d. Normaliter zijn houdingsproblemen en spierpijnen goed behandelbaar. Toen echter bij klager geen herstel optrad kon ik niet veel anders concluderen dan dat er kennelijk geen adequate behandeling was geweest; niet meer dan een simpele constatering.

e. 2. Klager suggereert hier dat ik een denkbeeldig FIS (functie informatie systeem, dan wel de uitdraai daarvan) introduceer. Er is geen belastbaarheidspatroon opgesteld maar er zijn wel beperkingen gegeven in de vorm van een urenbeperking, anders had klager geen WAO-uitkering kunnen krijgen.
e. 3. Hier worden de zaken wel erg uit hun verband gerukt. Hier was immers somatisch sprake van minimale beperkingen, die bij vaststellen van een belastbaarheidspatroon waarschijnlijk zouden leiden tot een arbeidsongeschiktheidsklasse van minder dan 15 % hetgeen betekent dat geen uitkering aan de orde kan komen. Echter gezien het labiele psychisch evenwicht met het risico van decompensatie wegens een verlaging van het WAO percentage werd geadviseerd de praktische schatting te laten prevaleren boven de theoretische, ter voorkoming van een psychische decompensatie. Dat is ook zo met klager besproken en daar werd op gedoeld als het best haalbare voor klager.
e. 4. Voor financiële aspecten van een en ander heb ik klager naar zijn werkgever verwezen. Daarnaast bepaal ik niet de gezondheid van klager maar breng ik beperkingen ten aanzien van arbeid in kaart.
e. 6. De term surmenage betekent niet meer dan overbelasting; kennelijk is in de twee-eenheid belasting-belastbaarheid bij een gelijke belasting een afname geweest van de belastbaarheid anders zou klager ten onrechte minder uren zijn gaan werken.

Ik ben van mening dat ik zorgvuldig ben omgegaan met de medische rapporten waarover ik heb beschikt, en dat ik op gelijkelijk zorgvuldige wijze en met inachtneming van de vereiste objectiviteit aangaande klager heb gerapporteerd.

Daarbij ontken ik ten stelligste mij ooit op onheuse wijze jegens klager te hebben gedragen.

Uit het vorenstaande moge blijken dat ik in geen enkel opzicht ben tekortgeschoten in de uitoefening van mijn functie als verzekeringsarts zodat ik uw college verzoek de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

L.
Verzekeringsarts

Voor deze:
B.
gemachtigde

Aan: Regionaal Medisch Tuchtcollege
t.a.v. Mr ###, secretaris

20 september 2001

Uw kenmerk : 2001 T 63
Onderwerp : D./L.
Betreft : repliek op verweer
Bijlage : brief van huisarts G., d.d. 6 december 1994.

Weledelgestrenge heer ###,

Het verweerschrift van verzekeringsarts L., doet volgens mij niets af aan mijn klacht. Over de algemene indruk die het verweerschrift maakt, heb ik de volgende drie opmerkingen:

Naar mijn mening was reumatoloog S8. bekend met de mate van mijn klachten, heeft hij daarvoor de oorzaken aangegeven, en wel degelijk een diagnose gesteld, en ook een verklaring voor mijn klachten gegeven. Zo heeft hij dat tegen mij verteld, en zo blijkt dat volgens mij ook uit zijn rapport van 23 augustus 1993.

Verzekeringsarts L. voert aan dat het genoemde "nerveus-gespannen" in de richting van psychische problemen zou kunnen duiden. De reden dat ik die indruk maakte, ligt voor de hand: vanwege mijn ruglengte en mijn nek- en rugklachten lukte het mij nauwelijks om vanwege de pijn op de (te kleine) stoel te blijven zitten.
Dokter L. beschrijft niet dat ik bij hém nerveus of gespannen was, en de reden daarvoor is, dat ik mijn eigen stoel bij me had.

De betekenis van het door dokter S. gebruikte woord "houding" blijkt naar mijn mening uit zijn brieven van 23 augustus 1993, 15 november 1993, en 18 decenber 1997. Hij bedoelt zowel mijn houding ("...houdings en ontspanningsoefeningen voor nek en rug..."), maar zeker ook de intrinsieke houding van mijn wervelkolom ("...scoliose met convexiteit lumbaal naar links, thoraco-lumbaal naar rechts, en hoog thoracaal en cervicaal naar links, en daarbij versterkte thoracale kyfose en lumbale lordose, met recidiverende blokkeringen op diverse niveaux").

Verder zijn er een aantal punten, die niet direct met de essentie van mijn klacht te maken hebben:

Op de tweede bladzijde van het verweerschrift schrijft dokter L., dat hij mij uitgenodigd zou hebben op zijn spreekuur, om zijn interpretatie van het rapport van dokter S. toe te lichten. Daar is mij echter niets van bekend.

Volgens dokter L. zou een somatisatiestoornis vastgesteld zijn. Het was echter in 1996/1997 al duidelijk, dat daarover discussie was.
Toelichting:
In het dossier bevonden zich een verslag en een brief (beiden uit 1992) van klinisch psycholoog drs. K7. van het R.. In dat verslag staat: "Alleen op de dimensie somatisatiestoornis springt patiënt er duidelijk uit, overeenkomstig zijn klachten", en in dat verslag wordt als mogelijke conclusie een somatisatiestoornis genoemd, maar ook rekening gehouden met een lichamelijke oorzaak. In de brief staat echter: "Onze conclusie luidt dan ook dat patiënt lijdt aan een somatisatiestoornis,...".
Aangezien een persoonlijkheidstest een hypothese geeft, en een somatisatiestoornis niet vastgesteld kan worden, als mijn nek- en rugklachten nog niet waren onderzocht, had dokter L. toen al een juiste keuze tussen het verslag en de brief kunnen maken.

In 1994 adviseerde orthopaedisch chirurg S. de rechtbank en schrijft: "Bij het orthopaedisch onderzoek worden niet zodanige afwijkingen gevonden dat de in gedingstuk B2.1 beschreven arbeid onmogelijk zou zijn, ook niet voor een hele dag". Hij schrijft echter ook: "In gedingstuk Al2 meldt collega S., rheumatoloog, dat het klachtenbeeld voornamelijk mechanisch bepaald wordt door een niet goede houding".

Psychiater drs. E. heeft ook in 1994 de rechtbank geadviseerd. Zijn rapport lijkt mij echter niet zo stellig als dokter L. schrijft. De psychiater doet vele (onjuiste) aannames en baseert zich op allerlei vermoedens.

In het dossier zat één brief van mijn huisarts. Omdat daarin het rapport van specialist S. wordt aangehaald, heb ik dat als bijlage toegevoegd.

Hoogachtend,
D.

REGIONAAL MEDISCH TUCHTCOLLEGE

Vertrouwelijk

Mr B.
A.

Ons kenmerk:2001 T 63
Onderwerp: D./L.

G., 15 november 2001

Weledelgestrenge Heer,

Bijgaand zend ik U kopie van de repliek van klager. Ik stel U in de gelegenheid hierop schriftelijk te reageren. Uw dupliek zie ik gaarne binnen één maand na heden, zo mogelijk in zevenvoud, tegemoet.
Voor de goede orde wijs ik U er nog op dat Uw dupliek in kopie aan klager wordt gezonden.

Hoogachtend,
Mr R.
secretaris

Goes 221101

Hallo Sylvia,

Zou jij het repliek van de meneer D. ook eens willen lezen. Het lijkt er wel op dat betrokkene toch een beetje meer inzicht in zichzelf krijgt. Het schrijven is duidelijk milder en hij schrijft nu ook dat het m.n. houdingsproblemen betreft, oftewel myogeen bepaalde problematiek zonder ernstig anatomisch substraat. Dat desondanks betrokkene niet tot adequaat herstel gedrag kan komen blijft m.i. nog steeds op psychisch vlak liggen. Ik vond betrokkene weldegelijk gespannen en nerveus en dat vond ik tot op heden ook van zijn reacties. Zijn verweer over de diagnose zegt niets over de beperkingen en het medisch mechanisme waarom hij bepaalde beperkingen ervaart en hoe die moeten worden geïntepreteerd.
Dat ik betrokkene heb opgeroepen om e.e.a. te bespreken met hem blijkt duidelijk uit het dossier. Tevens blijkt uit de rapporten van de orthopeed en de psycniater duidelijk dat er op psychisch valk e.e.a. niet goed gaat. Dat blijkt in iedergeval duidelijker dan uit het rapport van S8. dat er lichamelijk iets niet goed gaat.

Ik overweeg om niet te reageren en het voor kennisgeving aan te nemen. De commissie lijkt mij zeer wel in staat om na deze reactie goed in te schatten wat er nu daadwerkelijk speelt.
Grotejes, Hugo.

gak nederland bv

Goes 261101

Onderwerp: D./L6.

Uw kenmerk: 2001 T 63

Betreft een reactie op uw schrijven d.d. 151101.

L.S.

Hoewel het verweerschrift van de heer D. feitelijk een herhaling van zetten is, staat er in de tweede alinea van de tweede pagina iets opmerkelijks. Het laatste contact in mei '97 was juist gericht om betrokkene mijn beslissing toe te lichten. Toen heb ik hem ook duidelijk verteld dat mijn beslissing niet alleen op de mening van de reumatoloog is gebaseerd, maar ook op die van de orthopeed en de psychiater en dat ik juist met die gegevens en mijn eigen mening toch uit moet gaan van een psychische component die van invloed is op het klachten verloop. Daar wilde betrokkene niet aan en toen er patholoog anatomisch niets nieuws was kon ik niet anders dan de reeds in kaart gebrachte beperkingen als nog van toepassing achten. Het is dus niet alleen op mijn mening gebaseerd dat ik de term mechanisch functionele klachten(dus niet psychisch) deels naast mij neer leg, maar die is ook gebaseerd op de mening van twee andere specialisten. Daarnaast moet niet vergeten worden dat we de lichamelijke beperkingen wel hebben gehonoreerd ondanks het feit dat er beperkte pathologie is gevonden. Een toename kon echter niet worden geobjectiveerd op somatiusch vlak waardoor ook de beperkingen op dat vlak niet toe genomen konden worden geacht. Had betrokkene wel een psychische component erkent dan hadden we mogelijk op dat vlak de beperkingen in kaart kunnen brengen, maar op het moment dat betrokkene stelt dat die er niet zijn kan ik ze ook niet geven. Ondergetekende snapt ook niet wat de heer D. feitelijk wil, iets wat ook andere behandelaars hebben moeten ervaren, wij hebben slechts gehoor gegeven aan zijn wensen. Toen echter bleek dat de theoretisch arbeidsongeschiktheid niet overeen kwam met de praktische ontstond er voor betrokkene een probleem op het financiële vlak. Dat is zoals betrokkene terecht op merkt niet iets waar ik mij mee kan bemoeien om de simpele reden dat het mijn taak niet is. Dit heb ik dan ook niet gedaan, iets wat betrokkene wel eens heeft doen voorkomen dat ik dat wel zou hebben gedaan.

In de hoop meer duidelijkheid te hebben verschaft, groet ik vriendelijk,
L6.

gak nederland bv

Goes 061201

Betreft reactie op de brief van de Heer D. van 200901.

In eerste instantie zal ik puntsgewijs een reactie geven op het schrijven van de Heer D. om vervolgens een algemene reactie te geven.

Natuurlijk is er uitgegaan van een diagnose, sterker nog, er is ook gesteld dat er bij betrokkene sprake is van een ziekte of gebrek die beperkingen oplevert met als gevolg dat betrokkene een gedeeltelijke WAO uitkering heeft. Deze beperkingen zijn echter niet alleen gebaseerd op de gegevens van de reumatoloog.

Dit is een wat moeilijk te interpreteren alinea. Enerzijds bevestigd betrokkene dat nij nerveus gespannen is en anderzijds zegt hij dat ik het niet heb genoteerd. Feit is dat hij nerveus gespannen was wat inderdaad op een psychogene component kan duiden. De opmerking nerveus gespannen kwam overigens uit de brief van Collega S8., die in zijn brief d.d. 230893 in zijn conclusie schreef: "Chronisch recidiverende nek en rugklachten door spierpijnen t.g.v. scoliose en recidiverende blokkeringen op diverse niveaux. Klachtenbeeld voornamelijk mechanisch bepaald door een niet goede houding. Daarbij ook nerveus-gespannen, hetgeen de spierklachten niet ten goede komt. Het probleem is niet zozeer een reumatische aandoening, dan wel een mechanisch-functionele aandoening".

Ook in deze alinea bevestigt betrokkene reeds bekende problematiek en zegt hij zelf dat het houdingsproblematiek betreft. Het is mij niet duidelijk wat hij met deze opmerking wil, want dat is ook nooit ontkend.

In mei '97 zie ik betrokkene naar aanleiding van een ziekmelding van maart '97 om betrokkene nogmaals een en ander toe te lichten. Toen was reeds de discussie door betrokkene toegespitst op mijn uitleg van somatisch functionele klachten. Hem is toen expliciet medegedeeld dat mijn beoordeling van de beperkingen zowel op de brief van de Reumatoloog is gebaseerd als op die van de Orthopeed en de Psychiater en dat ik daar mijn mening bij heb gevoegd. Mijn opdrachtgever vraagt immers mijn oordeel. Betrokkene wist toen in de discussie reeds te melden dat collega S8. niet over een psychische component zou spreken als de term functioneel wordt gebruikt. Het was betrokkene niet duidelijk te maken dat indien er over mechanische functionele klachten wordt gesproken kennelijk zonder somatische onderbouw kennelijk iets anders moet spelen wat de klachten in stand houdt. Ondanks het ontbreken van somatisch objectieve onderbouw hebben we overigens wel beperkingen gehonoreerd. Mijn discussie vond alleen plaats om een ingang bij betrokkene te vinden om tot een mogelijk herstel te kunnen komen. Toen betrokkene mij een brief van collega S8. deed toekomen in december "97 waarin collega S8. achter de term mechanisch functionele stoornissen, de term "dus niet psycnisch" toevoegde was er voor mij sprake van een herhaling van stappen, daarbij viel betrokken ook niet meer mijn verantwoordelijkheid wegens rayons veranderingen.

Dat er wat betreft betrokkene een discussie was over de diagnose somatiforme stoornis, was mij bekend. Dat neemt niet weg dat ik de bevinding van de heer K7. naast mij neer moet leggen. Ondanks de mechanisch functionele aandoening springt betrokkene er toch duidelijk uit op de dimensie somatische stoornis bij psychologisch onderzoek. Daarbij komt dat één van de kenmerken van een somatische stoornis is, dat indien er een somatische aandoening is die hiermee verband houdt, de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen ernstiger zijn dan verwacht op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen.

Vervolgens refereert betrokkene aan een brief van coliega S2., orthopeed. Daarin vergeet hij te vermelden dat ook collega S2. vermeldt dat betrokkene "elke vorm van psychisch lijden volstrekt afwijst" en dat collega S2. voor een "beter beoordeling van de gezondheidstoestand een onderzoek door een psychiater sterk adviseert".

Vervolgens vermeldt betrokkene dat het rapport van de psychiater niet zo stellig is als ik schrijf. Betrokkene is natuurlijk gerechtigd dat te vinden. Daar staat tegenover dat ik het rapport wel moet interpreteren en niet naast mij neer kan leggen.

Tot zover mijn puntsgewijze commentaar op het schrijven van de heer D. en dan nu een meer algemene reactie. Door mij is nooit ontkend dat betrokkene problemen ervaart in het uitoefenen van zijn werk. Ook niet dat dit komt door de klachten die hij ervaart. Het enige wat ik heb gepoogd is meer ziekte inzicht bij betrokkene te bewerkstelligen door andere mogelijkheden, andere sporen met hem te bespreken. Hiervoor is betrokkene echter niet ontvankelijk, ook niet bij behandelend specialisten. Uiteindelijk heeft zich de discussie toegespitst op de interpretatie van de opmerking van collega de S2. "mechanisch functionele stoornis (dus niet psychisch)", waarbij ik nadrukkelijk tegen betrokkene heb gesteld en hem bij herhaling heb toegelicht, dat ik mij daarin niet kan verenigen, m.n. door wat andere disciplines zeggen en wat mijn mening over zijn aandoening is. Ik ben namelijk nog steeds er van overtuigd dat er sprake is van een tweede spoor en dat daar ook eventueel behandel mogelijkheden liggen. Dat betrokkene daar niet aan wilt, is wat mij betreft geen probleem. Hierdoor blijven echter wel de beperkingen bestaan zoals die al de jaren hebben bestaan en waardoor hij ook deels WAO gerechtigd is.

In de hoop u voldoende geïnformeerd te hebben groet ik vriendelijk,

L6., verzekeringsarts.

Dhr D. stelt dat hem niets bekend is van een uitnodiging om de interpretatie van het rapport van collega S8. toe te lichten.
In mijn rapportage van 200696 schrijf ik echter dat dr S8. spreekt van een mechanisch functionele stoornis. Daarna wordt door mij vervolgd: Hem nog geprobeerd het somatisch mechianisme waarin hij gevangen zit duidelijk te maken. Kan zich hier slechts gedeeltelijk in vinden

T.a.v. de somatisatiestoornis:
Ondaniks de mechanisch functionele aandoening springt belanghebbende toch duidelijk uit op de dimensie somatisatiestoornis bij psychologisch onderzoek daarbij komt dat één van de kenmerken van een somatisatiestoornis is dat indien er een somatische aandoening is die hiermee verband houdt, de lichamelijk klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen ernstiger zijn dan verwacht op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen

T.a.v. zijn kritiek op het rapport van collega E2..
M.i is dit rapport vrij duidelijk in zijn conclusie. Uiteraard zijn er bepaalde aannames gemaakt met name op daar dhr D. op vele zaken geweigerd heeft in te gaan. Collega E2. is echter een zeer ervaren psychiater met name ook in de beoordeling van arbeidsongeschiktheid en wij achten hem dan ook volkomen in staat ondanks dit weigeren op zaken in te gaan een verantwoord psychiatrisch oordeel af te geven.

REGIONAAL MEDISCH TUCHTCOLLEGE

Dhr. D.

Ons kenmerk: 2001 T 63
Onderwerp : D./L.

8 januari 2002

Geachte heer D.,

Hierbij zend ik U ter kennisneming kopie van de dupliek van de arts in bovengenoemde zaak.

Hoogachtend,
Mr ###
secretaris.

L.
Verzekeringsarts
P/a G.

Regionaal Medisch Tuchtcollege

Plaats: A.
Datum: 17 december 2001
Betreft: dupliek
Uw kenmerk: 2001 T 63
Ons kenmerk: 41438

Geacht college,

Naar aanleiding van het bij repliek door klager gestelde zal ik daarop puntsgewijs een reactie geven, gevolgd door een algemene reactie.

1:1. Natuurlijk is er uitgegaan van een diagnose, sterker nog, er is ook gesteld dat er bij klager sprake is van een ziekte of gebrek hetgeen beperkingen oplevert met als gevolg dat hij een gedeeltelijke Wao-uitkering heeft. Deze beperkingen zijn echter niet alleen gebaseerd op de gegevens van de reumatoloog.

1:2. Dit is een wat moeilijk te interpreteren alinea.
Enerzijds bevestigt klager dat hij nerveus gespannen is en anderzijds zegt hij dat ik het niet heb genoteerd.
Feit is dat hij nerveus gespannen was wat inderdaad op een psychogene component kan duiden.
De opmerking nerveus gespannen kwam overigens uit de brief van college S., die in zijn brief d.d. 23 augustus 1993 in zijn conclusie schreef: "Chronisch recidiverende rug en nekklachten door spierpijnen ten gevolge van scoliose en recidiverende blokkeringen op diverse niveaux.
Klachtenbeeld voornamelijk mechanisch bepaald door een niet goede houding.
Daarbij ook nerveus-gespannen, hetgeen de spierklachten niet ten goede komt.
Het probleem is niet zozeer een reumatische aandoening, dan wel een mechanisch-functionele aandoening".

1:3. Ook in deze alinea bevestigt klager reeds bekende problematiek en zegt hij zelf dat het houdingsproblematiek betreft.
Het is mij niet duidelijk wat hij met deze opmerking wil, want dat is nooit ontkend.

2:2. In mei 1997 zie ik klager naar aanleiding van een ziekmelding van maart 1997 om hem nogmaals een en ander toe te lichten.
Toen was de discussie door klager al toegespitst op mijn uitleg van somatisch functionele klachten.
Hem is toen expliciet medegedeeld dat mijn beoordeling van de beperkingen zowel op de brief van de reumatoloog is gebaseerd als op die van de orthopeed en de psychiater en dat ik daar mijn mening bij heb gevoegd.
Mijn opdrachtgever vraagt immers mijn oordeel.
Klager wist toen in de discussie al te melden dat collega S. niet over een psychische component zou spreken als de term functioneel wordt gebruikt.
Het was klager niet duidelijk te maken dat indien er over mechanische functionele klachten wordt gesproken kennelijk zonder somatische onderbouw kennelijk iets anders moet spelen wat de klachten in stand houdt.
Ondanks het ontbreken van somatisch objectieve onderbouw hebben we overigens wel beperkingen gehonoreerd.
Mijn discussie vond alleen plaats om een ingang bij betrokkene te vinden om tot een mogelijk herstel te kunnen komen.
Toen klager mij een brief van collega S. deed toekomen in december 1997 waarin collega S. achter de term mechanisch functionele stoornissen, de term "dus niet psychisch" toevoegde was er voor mij sprake van een herhaling van stappen.
Overigens viel klager toen niet meer onder mijn verantwoordelijkheid wegens rayonveranderingen.

2:3. Dat er wat betreft klager een discussie was over de diagnose somatiforme stoornis, was mij bekend.
Dat neemt niet weg dat ik de bevinding van de heer K. naast mij neer moet leggen.
Ondanks de mechanisch functionele aandoening springt klager er toch duidelijk uit op de dimensie somatische stoornis bij psychologisch onderzoek.
Daarbij komt dat één van de kenmerken van een somatische stoornis is, dat indien er een somatische aandoening is die hiermee verband houdt, de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen ernstiger zijn dan verwacht op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen.

2:4. Vervolgens vermeldt klager dat het rapport van de psychiater niet zo stellig is als ik schrijf. Klager is natuurlijk gerechtigd dat te vinden; daar staat tegenover dat ik het rapport wel moet interpreteren en niet naast mij neer kan leggen.

Tot zover mijn puntsgewijze commentaar op de repliek van klager.
In meer algemene zin wil ik het volgende nog naar voren brengen.
Door mij is nooit ontkend dat klager problemen ervaart in het uitoefenen van zijn werk, ook niet dat dit komt door de klachten die hij ervaart.
Het enige wat ik heb gepoogd is meer ziekte inzicht bij klager te bewerkstelligen door andere mogelijkheden, andere sporen met hem te bespreken en zo objectief mogelijk de beperkingen in kaart te brengen.
Hiervoor is klager echter niet ontvankelijk, ook niet bij behandelend specialisten.
Uiteindelijk heeft zich de discussie toegespitst op de interpretatie van de opmerking van collega S. : "mechanisch functionele stoornis (dus niet psychisch)", waarbij ik nadrukkelijk tegen klager heb gesteld en hem bij herhaling heb toegelicht, dat ik mij daarmee niet kan verenigen, m.n. door wat andere disciplines zeggen en wat mijn mening over zijn aandoening is. Ik ben namelijk nog steeds ervan overtuigd dat er sprake is van een tweede spoor en dat daar ook eventueel behandel mogelijkheden liggen.

Dat klager daar niet aan wil, is wat mij betreft geen probleem. Hierdoor blijven echter wel de beperkingen bestaan zoals die al jaren hebben bestaan en waardoor hij ook deels Wao gerechtigd is.
Hiermee meen ik naar vermogen zorgvuldig gehandeld te hebben. Klager heeft mij gevraagd om terug te komen op mijn interpretaties en wel m.n. de informatie die van collega S. afkomstig was, maar gezien het totale beeld, meen ik dat niet te kunnen.
Dat is ook heel duidelijk zo aan hem gesteld.
Klager kan niet van mij verlangen dat ik mijn mening als arts geweld aandoe.

Gelet op het vorenstaande herhaal ik mijn verzoek aan uw college de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

L.,
Verzekeringsarts

Voor deze:
B.
Gemachtigde

REGIONAAL MEDISCH TUCHTCOLLEGE

AANGETEKEND

Dhr. D.

Ons kenmerk: 2001 T 63
Onderwerp : D./L.

's-Gravenhage, 11 juni 2002

Geachte heer D.,

Bijgaand zend ik U kopie van de beschikking van het College in bovenvermelde klacht van de zitting van 9 april 2002.

Onder de beslissing staat vermeld voor wie hoger beroep openstaat en - indien hoger beroep mogelijk is - op welke wijze het beroep kan worden ingesteld.

Hoogachtend,
Mr ###
secretaris

2001 T 63

Het Regionaal Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

D.,
wonende te ###, klaagster,

tegen:

L., verzekeringsarts,
praktiserend te G.,
de persoon over wie geklaagd wordt,
hierna te noemen "de arts".

1. Het verloop van het geding

Klager heeft een klaagschrift ingediend, dat door het Tuchtcollege is ontvangen op 6 juni 2001. De arts heeft een verweerschrift ingediend, waarna partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. De behandeling van de klacht heeft plaatsgevonden in raadkamer zonder oproeping van partijen op dinsdag 9 april 2002.

2. De klacht

Klager is gekeurd door de arts. De arts heeft in het kader van deze keuring informatie opgevraagd bij de behandelend reumatoloog. De reumatoloog heeft in zijn verslaglegging de aanduiding "mechanisch functionele stoornis" gebruikt die door de arts ten onrechte is geïnterpreteerd als "functioneel" in de zin van psychisch. Toen van dit misverstand was gebleken heeft de arts geweigerd om dit recht te zetten.

Klager meent voorts dat de arts hem niet zorgvuldig heeft onderzocht en niet zorgvuldig heeft gerapporteerd waardoor klager is benadeeld.

3. Het standpunt van de arts

De arts meent klager naar behoren te hebben onderzocht en naar behoren te hebben gerapporteerd over de medische beperkingen die klager ondervindt ten aanzien van de arbeid.

Klager was ten tijde van het onderzoek bekend met vermoeidheid, hoofdpijn, rug en nekklachten die leiden tot veel ziekteverzuim bij zittend werk. Voor de klachten kon geen ernstige somatiek als verklaring worden gevonden. De houding van klager was slecht en om niet somatische redenen moeilijk te corrigeren. Toen de arts klager zag, was zijn vraag het aantal uren dat hij per dag kon werken van zes naar vier terug te brengen. De arts meende dat de somatische toestand geen aanleiding gaf tot een dergelijke wijziging. Klager stond niet open voor onderzoek naar wijziging in de psychische toestand.

De arts heeft onder meer gebruik gemaakt van de rapportage van de reumatoloog, waarin deze de aanduiding "mechanisch-functionele stoornis van niet psychische aard" heeft gebruikt. De reumatoloog kon ook geen duidelijke onderliggende somatische pathologie vinden ter verklaring van de beperkingen, die door klager werden ervaren. De arts heeft de rapportage van de reumatoloog en de eerdere rapportages van de psychiater en de klinisch psycholoog in zijn rapport betrokken, waarbij hij de mechanische problemen niet heeft ontkend maar wel heeft gesteld dat die de door klager ervaren klachten en beperkingen niet konden verklaren.

4. De beoordeling van de klacht:

Het verwijt van klager is dat de arts hem niet naar behoren heeft onderzocht en daarover niet naar behoren heeft gerapporteerd in het kader van een WAO-keuring. Het College merkt daarbij allereerst op dat tegen beslissing van de bedrijfsvereniging administratieve rechtsmiddelen open staan, waardoor klager een herbeoordeling heeft kunnen uitlokken.

In dit geding ligt uitsluitend de vraag ter beoordeling voor, of de arts patiënt naar behoren heeft onderzocht en daarover naar behoren heeft gerapporteerd. Het College kan in het dossier geen aanwijzingen vinden dat dit niet het geval is.

Niet kan worden vastgesteld dat de arts het rapport van de reumatoloog onjuist heeft geïnterpreteerd; de reumatoloog heeft geen onderliggende reumatologische oorzaak kunnen vast stellen en die interpretatie is door de arts mede aan zijn rapportage ten grondslag gelegd.

Ook ten aanzien van de bejegening kan niet worden vastgesteld dat de arts klager onjuist heeft behandeld: het enkele feit dat de arts niet heeft gedaan wat klager wenste en zijn visie op diens toestand aan hem heeft toegelicht, kan niet als tuchtrechtelijk verwijtbaar worden aangemerkt.

Gelet op het vorenstaande kan daarom aanstonds worden vastgesteld dat de klacht kennelijk ongegrond is en dient te worden afgewezen.

RECHTDOENDE: wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven op 9 april 2002 door: Mr T8., voorzitter, Dr. B19.. Dr. P14., Dr. W9., leden-geneeskundigen, Mr. D15., lid-jurist, bijgestaan door Mr. S19., secretaris.

voorzitter secretaris

Klager, de persoon over wie geklaagd is, alsmede de Inspecteur voor de Gezondheidszorg kunnen tegen deze beslissing hoger beroep instellen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. De mogelijkheid van beroep staat open binnen zes weken na de dag van verzending van deze beslissing aan partijen. Het tot het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Medisch Tuchtcollege, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.