PLEITNOTA
In de zaak van D. tegen E., hoorzitting van 28
maart 2000 bij de secretaris van het Regionaal Medisch Tuchtcollege
te 's Gravenhage om 14.00 uur, kenmerk 99 T 107
Geachte secretaris, edelachtbaar college,
Bij klaagschrift van 22 juni 1999 heeft de heer D. bij
uw college een klacht ingediend omtrent de wijze waarop
de psychiater E. omtrent hem heeft gerapporteerd in een
rapport d.d.
26 oktober 1994. Hieronder geef ik u een nadere toelichting
en onderbouwing van de klacht.
Algemeen
Klager is geboren op ###. Tot 1988 volgde klager
onderwijs, laatstelijk de HTS. Daarna werkte hij als programmeur.
In 1992 meldt klager zich ziek bij zijn
werkgever in verband
met klachten over hoofdpijn, pijn in de rug en vermoeidheid.
In december 1992 is klager op eigen initiatief voor 50% gaan
werken.
Door de toenmalige bedrijfsvereniging wordt klager met ingang
van 1 oktober 1993 c.q. 1 juni 1994 in staat geacht gedurende
6 uur
per dag werkzaamheden uit te kunnen oefenen, zodat aan hem
een
uitkering op grond van de AAW en de WAO wordt toegekend berekend
naar een arbeidsongeschiktheidspercentage van 15 - 25 %.
Klager kan zich hiermee niet verenigen en gaat tegen het besluit
in beroep bij de rechtbank. In het kader van de beroepsprocedure
wordt verweerder door de rechtbank benoemd als deskundige. Aan
verweerder wordt gevraagd:
"D. te onderzoeken en aan de hand van de bevindingen
terzake de volgende vragen te beantwoorden:
A. Acht u eiser medisch gezien op 1 oktober 1993 en 1 juni 1994
in staat zijn eigen werk van programmeur gedurende 6 uur per
dag te verrichten?
Ik verzoek u bij de behandelend sector inlichtingen in te
winnen omtrent eisers gezondheidstoestand en hiervan melding
te maken in uw rapport.
B. Acht u het gewenst dat een deskundige op een ander terrein
terzake een onderzoek verricht?
C. Valt te vrezen dat kennisneming door betrokkene van uw verslag
van dit onderzoek zijn of haar geestelijke of lichamelijke gezondheid
zal schaden?"
Bij deze pleitnotitie is een kopie van de opdracht van de rechtbank
aan verweerder gevoegd.
Op 18 oktober 1994 onderzoekt verweerder klager en op 26 oktober
1994 wordt het rapport aan de rechtbank uitgebracht. Nadien
heeft klager het rapport ontvangen.
Klager is van mening dat verweerder heeft gehandeld in strijd
met
art. 47 van de Wet BIG, te weten in strijd met de zorg die hij
als arts behoorde te betrachten ten opzichte van klager. Verweerder
heeft het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd
door de wijze waarop hij over klager heeft gerapporteerd.
De norm
In uw uitspraak van 23 december 1998, gepubliceerd in Medisch
Contact 16 juli 1998, 54 nr. 27/28 blz. 1015 e.v. stelt u:
"Aan een onderzoek en rapportage van een geneeskundige wordt
in onze maatschappij een hoge mate van gezag toegekend. Dit
hangt samen met het vertrouwen dat de maatschappij in de stand
der geneeskundigen stelt. Een van de doeleinden van het medisch
tuchtrecht is te voorkomen dat dit vertrouwen wordt ondermijnd.
Dit is immers in het belang van een goede individuele
gezondheidszorg. Aan de rapportage van een geneeskundig onderzoek
moeten in het algemeen de volgende eisen worden gesteld:
a. In het rapport moet op inzichtelijke en consistente wijze
worden uiteengezet
op welke gronden de conclusie van het rapport
steunt.
b. De in de uiteenzetting genoemde gronden moeten op hun beurt
aantoonbaar voldoende
steun vinden in de feiten
omstandigheden en bevindingen, vermeld in het rapport.
c. Bedoelde gronden moeten de daaruit getrokken
conclusie
kunnen rechtvaardigen.
d. De rapportage dient zich in beginsel te
beperken
tot het
gebied waarop de rapporteur de bijzondere
kennis heeft, op
grond waarvan hij als adviseur is aangezocht; indien buiten
dit kennisterrein conclusies worden getrokken, dient dit ondubbelzinnig
uit de rapportage te volgen."
In een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven
van 6 oktober 1999, gepubliceerd in Letsel en Schade 1999 nr.
4, wordt overwogen dat de verweerder de grenzen van deskundigheid
heeft overschreden en dat hij daarbij teveel ruimte heeft gelaten
voor speculatieve en subjectieve opvattingen. De inhoud van
het rapport van verweerder wordt in het hiernavolgende getoetst
aan de in beide uitspraken gegeven criteria.
Klager meent dat de inhoud en conclusies van het rapport van
verweerder van 26 oktober 1994 op diverse punten in strijd komt
met de hierboven geformuleerde eisen. Uiteraard zal ik dat toelichten.
Onjuist weergegeven feiten, omstandigheden en bevindingen
In het klaagschrift, met name in de bijgevoegde bespreking van
het rapport, en in de repliek, is klager zelf al uitvoerig ingegaan
op dit onderwerp.
Uit de bespreking van klager blijkt dat verweerder verschillende
feiten en omstandigheden onjuist of onvolledig in het rapport
heeft weergegeven. Kortheidshalve verwijs ik naar die bespreking
van klager.
Ik geef een enkel voorbeeld. Het rapport vermeld dat klager
geen hobby's zou hebben. Klager heeft echter gezegd dat hij
op
dat
moment geen hobby's had, omdat hij die heeft opgegeven om zijn
werk vol te kunnen houden.
Klager vermeld in zijn bespreking dat hij in zijn jeugd op diverse
clubs heeft gezeten, zoals scouting, gymnastiek, voetbal,
muziekles en schaakles. Later als volwassene zat hij op clubs
in kerkelijk verband. Ten onrechte heeft verweerder niet uitgebreider
gevraagd naar, c.q. niet uitgebreider in het rapport vermeld,
de hobby's en clubs van klager voordat hij deze had opgegeven
als gevolg van zijn lichamelijke klachten.
Zo zijn er meer voorbeelden waarin het rapport onjuiste of
onvolledige feiten weergeeft, zoals het verliefd zijn geweest,
de jeugdherinneringen. Ik vind dit opvallend en vraag mij af
wat de oorzaak kan zijn. Klager zegt hierover zelf dat hij soms
traag reageert en soms eerst even na moet denken. Het lijkt
erop dat klager onvoldoende tijd heeft gehad om op zijn manier
zijn levensverhaal te kunnen vertellen.
Uiteraard is het voor uw college nu achteraf moeilijk vast te
stellen wat klager nu precies tijdens het onderzoek heeft gezegd.
Misverstanden over de weergave van feiten kunnen echter worden
voorkomen. Bijvoorbeeld door een betrokkene te vragen om voor
het onderzoek zijn levensverhaal zelf op te schrijven. Of door
het concept van (een deel van) het rapport toe te zenden naar
een betrokkene alvorens dit in te dienen bij de opdrachtgevende
instantie. Of door veel meer tijd dan in totaal 2 uur voor een
volledige psychiatrische expertise uit te trekken.
Ik meen hoe dan ook, dat het misverstand over de weergave van
feiten voor rekening van verweerder komt, nu achteraf blijkt
dat sommige feiten apert onjuist zijn.
Van een deskundig geneeskundige, zeker een psychiater, mag worden
verwacht op zodanige wijze te werk te gaan dat in elk geval
de feiten en omstandigheden, het levensverhaal van een betrokkene
uiteindelijk op correcte wijze wordt weergegeven.
Speculatieve en subjectieve uitlatingen en bewoordingen
Ik meen dat het rapport tal van speculatieve en subjectieve
uitlatingen bevat. Bij nadere beschouwing van het rapport ontstaat
al snel het gevoel dat verweerder een moreel oordeel heeft over
het leven van klager. Dit oordeel is dat een gezonde jonge vent
uit moet gaan, veel vrienden behoort te hebben, regelmatig
verliefd moet zijn en naar de disco gaat. Het rapport ademt
niet een geest van een onbevangen wetenschappelijk onderbouwd
psychiatrisch onderzoek uit. Ik geef u een aantal voorbeelden.
Op pagina 1 van het rapport staat vermeld: "betrokkene wil direct
zijn dagbesteding vermelden". De keuze voor de woorden "wil"
en "direct" suggereert een zekere gehaastheid en fixatie van
betrokkene op dit onderwerp. De woordkeus zet meteen de toon
van het rapport. Betrokkene wordt meteen neergezet. De woordkeus
is speculatief en subjectief.
Op pagina 3 vermeld verweerder dat betrokkene al vanaf zijn
jeugd als een beetje als een kneusje is beschouwd. Het woord
kneusje is zeker niet door klager gebezigd. Verweerder heeft
dit woord gekozen. Dit woord is uitermate speculatief, subjectief
en bovendien onnodig grievend.
De beslissing van klager dat hij vrienden en hobby's heeft
opgegeven om zijn werk vol te kunnen houden is zeer zorgvuldig
afgewogen, een bewuste keuze, die hem persoonlijk diep raakt.
Verweerder beoordeelt een dergelijke keuze als volgt: "het hele
beeld imponeert pathologisch". Naar de mening van klager is
dit
een subjectieve beoordeling, over een dergelijke keuze kan ook
een positief gezond oordeel gegeven worden.
Op pagina 5 van het rapport gebruikt verweerder veelvuldig termen
als "mijns inziens", "imponeert", "er lijkt" en "lijkt me zeer
waarschijnlijk". Dit is suggestief woordgebruik. Immers het
lijkt verweerder zo, maar is het objectief bezien, getoetst
aan de
kennis van de wetenschap op het terrein van de psyche ook zo?
Kennelijk kan de deskundige de conclusie dat "er sprake is van",
niet waar maken en vlucht daarom in gekozen bewoordingen als
lijkt en mijns inziens.
Samenvattend meent klager dat verweerder in zijn rapport te
veel
ruimte heeft gelaten voor subjectieve opvattingen, hier en daar
is er zelfs sprake van stemmingmakerij, wanneer hij vermeldt
dat klager al vanaf zijn vroegste jeugd als kneusje is beschouwd,
dat hij zich niet kan voorstellen dat nekklachten toenemen als
hij wat meer aan sociaal verkeer zou deelnemen en dat er sprake
is van rigide uitspraken of geloofsbelijdenissen.
Overschrijding grenzen van eigen deskundigheid
Ernstig in strijd met de vereiste zorgvuldigheid, is dat verweerder
op pagina 4 van het rapport suggereert dat de
lichamelijke somatische klachten niet berusten op lichamelijke
aandoeningen. Door deze klachten te beoordelen overschrijdt
verweerder de grenzen van zijn deskundigheid. Immers, zolang
afwijkingen op die andere terreinen, waarop verweerder niet
deskundig is, niet zijn uitgesloten, dient iedere suggestie
dat er sprake is van simulatie of somatoforme stoornissen achterwege
te blijven.
Verweerder gaat zelfs nog een stap verder. Eerst suggereert
verweerder, buiten de grenzen van diens deskundigheid om, dat
de lichamelijke klachten niet op afwijkingen berusten.
Vervolgens is er dan volgens verweerder sprake van een
preoccupatie met lichamelijke zwakte en tenslotte, in de meest
vergaande variant van grensoverschrijding concludeert verweerder
dat betrokkene iedere psychogene duiding van zijn klachten
massaal afweert!
Ten tijde van het onderzoek was klager voor zijn lichamelijke
klachten, met name de rugpijn, verwezen naar een reumatoloog.
Klager heeft u bij brief van 22 december 1999 het verslag van
de reumatoloog S8. d.d.
23 augustus 1993 en diens
nadere toelichting hierop d.d.
18 decenber 1997, toegezonden.
De
reumatoloog spreekt in zijn brief van
23 augustus 1993 van een
mechanisch-functionele stoornis. Met name de toelichting op
dit begrip is verhelderend. Met functioneel wordt niet bedoeld
psychisch, schrijft de reumatoloog.
Er is sprake van een niet goede lichaamshouding met een scoliose
en bovendien een versterkte thoracale kyfose. Dit lijdt tot
pijnklachten met spierpijnen en blokkeringen in de rug.
Deze bevindingen waren ten tijde van het onderzoek door verweerder
bekend. Verweerder had kunnen informeren bij klager en bij de
reumatoloog naar diens bevindingen. Ten onrechte heeft verweerder
zelf vergaande conclusies getrokken omtrent lichamelijke klachten
en vervolgens hieraan psychiatrische conclusies verbonden.
De gronden moet de conclusie kunnen rechtvaardigen
Opgemerkt is reeds dat veel van de door verweerder genoemde
gronden waarop hij zijn conclusies baseert, omschreven worden
in termen als "het lijkt mij", "lijkt zeer waarschijnlijk" enz.
Het beeld van betrokkene imponeert volgens verweerder als
pathologisch waarbij er sprake lijkt van een
ontwikkelingsstagnatie. Betrokkene zou niet verder
gekomen zijn in zijn psychoseksuele
en psychosociale ontwikkeling dan een 2 tot 3 jarige.
Deze conclusie wordt niet gemotiveerd en kan ook niet rusten
op de genoemde bevindingen. De bevindingen zijn dat klager in
zijn jeugd vrienden had, op clubs zat, dat klager jarenlang
tot tevredenheid heeft gewerkt, dat klager religieus is en met
zijn familie goede contacten heeft.
Is er sprake van kontaktuele beperkingen als je niet veel vrienden
hebt? Wat is dan het criterium? Hoeveel vrienden moet je hebben
om contactueel niet beperkt te zijn?
Is er sprake van een ontwikkelingsstagnatie wanneer je als gevolg
van lichamelijk klachten over pijn en moeheid minder sociale
contacten hebt dan een paar jaar ervoor? Hoeveel sociale contacten
moet je hebben om je te ontwikkelen?
Is het pathologisch om te kiezen voor vermindering van sociale
contacten om in de gegeven situatie toch (gedeeltelijk) te
kunnen blijven werken?
Er zijn geen persoonlijkheidstesten gedaan. De conclusies van
verweerder omtrent de persoonlijkheid zijn derhalve
niet gebaseerd op objectieve testuitslagen.
Door de conclusie, dat er sprake is van een emotionele stagnatie
in de pre-oedipale-fase, niet verder te motiveren, berust zij
op ondeugdelijke gronden. Uiteindelijk komt verweerder dan ook
niet verder dan het uitspreken van een vermoeden.
In de brief van verweerder aan klager d.d. 11 februari 1999
geeft verweerder uiteindelijk ook toe dat hij de constatering
dat klager psychodynamisch is blijven steken in de autonomiefase
tussen 2 en 4 jaar, achteraf niet meer in het rapport zou zetten.
Maar verweerder blijft wel bij deze conclusie.
Wanneer verweerder wel bij deze conclusie blijft, waarom zou
deze
hij deze dan niet langer in het rapport vermelden? Kennelijk
omdat hij deze conclusie niet op begrijpelijke en objectiveerbare
wijze kan rechtvaardigen en motiveren.
Ook voor de conclusies ten aanzien van een fixatie op lichamelijke
zwakte en een massale afweer tegen psygogene duiding, geldt
dat deze niet gerechtvaardigd worden door de gronden die in
het
rapport zijn genoemd. De conclusie is kennelijk gegrond op de
veronderstelling dat er lichamelijk niets met klager aan de
hand is. Zoals we hebben gezien is deze veronderstelling onjuist.
Volstrekt tegenstrijdig, en dus ook niet gerechtvaardigd door
de in het rapport genoemde gronden, is de conclusie dat klager
in staat moet worden geacht om 6 uur per dag zijn eigen werk
te verrichten. Verweerder stelt immers dat het hele beeld hem
imponeert als pathologisch.
Pathologisch is ziek. Waarom iemand die ziek is toch in staat
wordt geacht om 6 uur per dag kan werken, wordt niet gemotiveerd
en is derhalve onbegrijpelijk.
Ik kom tot de conclusie dat het rapport van verweerder, en het
daaraan ten grondslag liggende onderzoek, op verschillende punten
in strijd komt met de zorg die een geneeskundige ten aanzien
van de patiënt behoort te betrachten.
Namens de heer D. verzoek ik u de klacht gegrond te verklaren
en aan verweerder een maatregel op te leggen.
Hoogachtend,
mw. H.
99 T 107
Het Regionaal Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage heeft op
woensdag 15 november 2000 de navolgende beslissing gegeven inzake
de klacht van:
D.,
klager,
tegen:
E., psychiater
wonende te M.,
de persoon over wie geklaagd wordt,
hierna te noemen de arts.
1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 24 juni 1999. De arts heeft
een verweerschrift ingediend waarna partijen hebben gerepliceerd
en gedupliceerd. Bij brief van klager, ingekomen op 24 december
1999, zijn nog stukken in het geding gebracht. Namens klager
heeft Mr H., advocaat te ### gebruik gemaakt
van de
gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
Dit verhoor heeft plaatsgevonden op dinsdag 28 maart 2000. Van
het verhoor is een proces-verbaal opgemaakt, dat
zich tezamen met de pleitnota van mr H. bij de stukken
bevindt. Het College heeft de klacht op woensdag 15 november
2000 in raadkamer behandeld.
2. De klacht
Klager is in oktober 1994 onderzocht door de arts. De arts was
benoemd tot deskundige door de Rechtbank in een bestuursrechtelijke
zaak. Het rapport van de arts bevat naar de mening van klager
fouten en tegenstrijdigheden. De diagnose van de arts heeft
voor klager zeer nadelige gevolgen gehad, waaronder het feit
dat
klagers huisarts zijn medische klachten onvoldoende serieus
heeft genomen. Hierdoor heeft klager doorgewerkt in plaats
van rust
gehouden. Dit heeft in 1997 geleid tot een toename van
nekklachten, waardoor klager niet meer in staat was
arbeid te verrichten,
noch om zijn huishouding te doen.
In 1993 is de arts ook onderzocht door reumatoloog S8..
Deze stelde vast dat er geen reumatische aandoening
was. Hij heeft echter wel adviezen gegeven om klagers gezondheid
te verbeteren en te voorkomen dat klagers klachten zouden
toenemen. Vanwege het psychiatrisch rapport van de arts is aan
deze adviezen door de huisarts onvoldoende aandacht gegeven.
Klager merkt op dat hij medio 1999 pas in staat was om de inhoud
van het rapport van de arts te weerspreken. Kort samengevat
verwijt klager de arts dat hij een rapport heeft geschreven,
dat naar de mening van klager niet aan de medische professionaliteit
voldoet, die klager van de arts mag verwachten.
3. Het standpunt van de arts
De arts is van mening dat de inhoud van zijn rapport juist is.
In zijn onderzoek bestaat een heldere samenhang tussen de
beschrijving van de klachten, voorgeschiedenis en het
huidige functioneren
van klager enerzijds en psychiatrische taxatie (de interpretatie)
en eindconclusie anderzijds. De arts heeft door middel van een
tweetal brieven uitleg gegeven omtrent zijn rapportage aan klager.
De arts kan zich voorstellen dat het rapport voor klager
confronterend is geweest. De arts blijft van mening dat hij
rapport naar eer en geweten heeft opgemaakt.
4. De beoordeling
Het College dient eerst na te gaan of het onderzoek dat door
de arts is uitgevoerd, op juiste wijze is geschied en volledig
is geweest. Gelet op de inhoud van het onderzoeksrapport acht
het
College het aannemelijk dat de arts het onderzoek op juiste
wijze heeft uitgevoerd. De arts heeft daarbij gebruik gemaakt
van de somatische anamnese en de beoordeling, vermeld in het
rapport voor
de Raad van Beroep door de orthopedische chirurg S. d.d.
17 juni 1994. Daarnaast heeft de arts overleg gehad
met klagers huisarts te ###. Het College is van
oordeel dat het
onderzoek volledig is geweest en dat de arts zich in voldoende
mate een beeld van klager heeft gevormd en dat vervolgens in
het rapport heeft weergegeven.
Voorts komt de vraag aan de orde of de arts de inhoud van zijn
rapport op deze wijze heeft kunnen weergeven. Het College is
van oordeel dat de psychiater na voldoende onderzoek volledig
vrij is zijn mening te geven over de gezondheidstoestand van
klager. De
arts heeft het rapport opgemaakt zonder miskenning van de positie
van klager. Zijn positie blijkt immers duidelijk uit het rapport.
Het rapport is derhalve een weergave van de bevindingen en mening
van de arts en hoewel klager zich hiermee niet kan verenigen,
mocht de arts dit doen.
Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht kennelijk
ongegrond is en zonder naderonderzoek kan worden afgewezen.
RECHTDOENDE: wijst de klacht af.
Deze beslissing is gegeven op woensdag 15 november 2000 door:
Mr
H15., voorzitter,
C9.,
P13.,
ledengeneeskundigen, bijgestaan door
Mr
H16., secretaris
voorzitter
secretaris
Klager, de persoon over wie geklaagd is, alsmede de Inspecteur
voor de Gezondheidszorg kunnen tegen deze beslissing hoger beroep
instellen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.
De mogelijkheid van beroep staat open binnen zes weken na de
dag van verzending van deze beslissing aan partijen. Het tot
het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte
beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal
Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage.
