BELASTBAARHEID (vragen betrekkinbg hebbend op wat u kunt presteren)

Wilt u indien u nog beperkingen meent te hebben, aangeven (omcirkelen) bij welke van de hieronder genoemde onderwerpen dit het gevat is en in welke mate

1. Zitten                 ernstig beperkt
2. Staan                  ernstig beperkt
3. Lopen                  ernstig beperkt
4. Traplopen              ernstig beperkt
5. Klimmen                ernstig beperkt
6a. Knielen               ernstig beperkt
6b. Kruipen               ernstig beperkt
6c. Hurken                ernstig beperkt
7. Voorover buigen        ernstig beperkt
8. Draaien v.d. romp      matig beperkt
9. Gebruik v.d. nek       ernstig beperkt
10. Reiken (armen)        ernstig beperkt
11. Bovenhands werken     ernstig beperkt
12. Hand-/vingergebruik   matig beperkt
13. Tillen                ernstig beperkt
14. Duwen/Trekken         ernstig beperkt
15. Dragen                ernstig beperkt
16. Tocht/wind            matig beperkt
17. Stof/rook/gas/damp    licht beperkt
18. Koude                 ernstig beperkt
19. Hitte                 niet beperkt
20. Temperatuurwisseling  matig beperkt
21. Luchtvochtigheid      niet beperkt
22. Droge lucht           niet beperkt
23. Huidcontact           niet beperkt
24. Trillingen            matig beperkt
25. Zintuigen             ernstig beperkt
26. Veiligheidskleding    niet beperkt
27. Persoonlijk risico    ?
28. Psychische inspanning licht beperkt / matig beperkt

Zijn deze beperkingen de laatste maanden afgenomen/gelijk gebleven/toegenomen

Toelichting: ingevuld op basis wat ik meerdere uren achtereen, en meerdere dagen achter elkaar kan doen.

Datum: 9 januari 2001

Handtekening: ###
Naam: D.