BELASTBAARHEID (vragen betrekkinbg hebbend op wat u kunt presteren)
Wilt u indien u nog beperkingen meent te hebben,
aangeven (omcirkelen) bij welke van de hieronder genoemde onderwerpen
dit het gevat is en in welke mate
1. Zitten ernstig beperkt
2. Staan ernstig beperkt
3. Lopen ernstig beperkt
4. Traplopen ernstig beperkt
5. Klimmen ernstig beperkt
6a. Knielen ernstig beperkt
6b. Kruipen ernstig beperkt
6c. Hurken ernstig beperkt
7. Voorover buigen ernstig beperkt
8. Draaien v.d. romp matig beperkt
9. Gebruik v.d. nek ernstig beperkt
10. Reiken (armen) ernstig beperkt
11. Bovenhands werken ernstig beperkt
12. Hand-/vingergebruik matig beperkt
13. Tillen ernstig beperkt
14. Duwen/Trekken ernstig beperkt
15. Dragen ernstig beperkt
16. Tocht/wind matig beperkt
17. Stof/rook/gas/damp licht beperkt
18. Koude ernstig beperkt
19. Hitte niet beperkt
20. Temperatuurwisseling matig beperkt
21. Luchtvochtigheid niet beperkt
22. Droge lucht niet beperkt
23. Huidcontact niet beperkt
24. Trillingen matig beperkt
25. Zintuigen ernstig beperkt
26. Veiligheidskleding niet beperkt
27. Persoonlijk risico ?
28. Psychische inspanning licht beperkt / matig beperkt
Zijn deze beperkingen de laatste maanden
afgenomen/
gelijk gebleven/toegenomen
Toelichting:
ingevuld op basis wat ik meerdere
uren achtereen, en meerdere dagen achter elkaar
kan doen.
Datum:
9 januari 2001
Handtekening:
###
Naam: D.