Tweede versie van medisch onderzoekverslag

2006

Ik ontving de volgende brief.

thumbnail

UWV
G.

Datum 3 februari 2006
Van UWV Telefoon T ###, F
Ons kenmerk ###

De heer D.

Onderwerp

Geachte heer D.,

Recent vond in het kader van de WAO een verzekeringsgeneeskundig onderzoek plaats ter vaststelling van uw belastbaarheid t.a.v. het verrichten van loonvormende arbeid.

Onder verwijzing naar mijn brief d.d. 12-01-06 wil ik u middels dit schrijven thans gaarne informeren over mijn conclusie en de daaraan ten grondslag liggende argumenten. Ik doe dat door middel van de bijgaande 'Verzekeringsgeneeskundige Rapportage', die een weergave is van de beschouwing, de conclusie en de planning uit het uitgebreidere Medische Onderzoeksverslag. Uit zorgvuldigheidsoverwegingen stuur ik u tegelijkertijd ook dit uitgebreidere medische onderzoeksverslag, waarin u alle relevante rubrieken terug kunt vinden. Verder dient u een exemplaar van de kritische functionele mogelijkhedenlijst aan te treffen.

Ik vertrouw er op u hiermede voldoende en op zorgvuldige wijze te hebben geinformeerd. Voor eventuele vragen kunt u zich rechtstreeks / schriftelijk tot mij wenden. Inmiddels is het dossier overgedragen voor verdere arbeidskundig onderzoek, waarover u later door de arbeidsdeskundige zult worden geinformeerd.

Met vriendelijke groet,
K4.
Verzekeringsarts

Uitvoering werknemersverzekeringen


Bij de bovenstaande brief zat ook de verzekeringsgeneeskundige rapportage (dat is een ingekorte versie van het "medisch onderzoekverslag").
Meestal moet ik dan zelf de volledige versie van het verslag en de lijst met beperkingen opvragen. Maar nu had de verzekeringsarts ze meteen meegestuurd.
Hieronder staat de tweede versie van het volledige medisch onderzoekverslag. Dit is niet meer geldig, want een paar dagen later ontving ik de derde versie van het volledige medisch onderzoekverslag. Uiteindelijk werd de vierde versie de definitieve versie.

thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail

UWV
KCC G.
Afd. AG

Medisch onderzoeksverslag

Naam belanghebbende : D.
Gehuwd met :
Woonplaats : ###
Registratienummer: ###
Sofi-nummer : ###
Naam rapporteur : Dhr. K4.
Datum rapportage: 08-12-05 / 03-02-06
Teamnummer :

Onderwerp
Een medisch onderzoek aangaande een beslissing inzake de eenmalige herbeoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit. Zie ook vorige rapportages d.d. 29-04-04, 26-05-'99, 20-06-'96, 02-02-'94, 14-12-'93, 27-05-'93, 03-02-'93 en 16-12-'92; voorts de bezwaarverzekeringsgeneeskundige rapportages d.d. 05-01-05, 11-08-03, 15-01-03 en 26-01-00; voorts uitspraken van rechtbank (o.a. 23-08-05; 15-04-04) en CRVB (02-12-02).

1. Vraagstelling
Is er bij belanghebbende sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden ten aanzien van het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectiveerbaar gevolg van ziekte en/of gebrek en zo ja, hoe zijn de benutbare mogelijkheden?
Kan belanghebbende zijn huidige mogelijkheden duurzaam benutten?

2. Onderzoek
Onderzoeksactiviteiten:
Belanghebbende werd op 08-12-05 opgeroepen voor het spreekuur. Hij werd vergezeld door dhr. ### (begeleider). Er werd naar aanleiding van de vraagstelling dossierstudie verricht. Op verzoek van betrokkene werd hem in een vroege fase een eerste versie van het onderzoeksverslag toegestuurd. O.b.v. een schrijven d.d. 29-12-05 van betrokkene werden aan de hand van diens opmerkingen enkele feitelijke correcties in het onderzoeksverslag opgenomen, terwijl voorts andere door hem aangehaalde zinsnedes schuin werden gearceerd en onderstreept met aanduiding van een * met vervolgens onderaan de betreffende rubriek een vermelding van diens specifieke toelichting.

Gegevens, verkregen uit onderzoek
Voorgeschiedenis algemeen/medisch:
Belanghebbende is een 40-jarige man, voormalig programmeur, die eerder m.i.v. 21-04-'92 in de ZW kwam t.g.v. overwegende klachten van oververmoeidheid, hoofd-, nek- en rugpijn en slaapproblemen. Bij ontstentenis van somatische aanknopingspunten waren de klachten in medische zin moeilijk te duiden geweest. (*toevoeging betrokkene: dit zou opgevat kunnen worden alsof ik lichamelijk al voldoende onderzocht zou zijn. Mijn huisarts had echter alleen een bloedonderzoek laten doen). T.a.v. de chronische nek- en rugklachten was later door een reumatoloog in oorzakelijke zin uitgegaan van een mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde houdingsproblematiek m.a.g. hiervan pijnklachten en recidiverende blokkeringen, in verband waarmee houdings- en ontspanningstherapie was geadviseerd. Het was betrokkene slechts gelukt om o.b.v. 50% het eigen werk te hervatten (dec. 92), op grond waarvan m.i.v. 23-03-'93 45-55% WAO was toegekend. Bij later verzekeringsgeneeskundig onderzoek was geconcludeerd, dat belanghebbende o.b.v. 6 uur/dag geschikt kon worden geacht voor het eigen werk, waarna de WAO-toekenning ingaande 01-10-'93 was herzien naar 15-25%, hetgeen bij de wettelijke éénmalige TBA-herkeuring in '94 ongewijzigd was gebleven. Tegen deze beslissingen ingestelde beroepen waren vervolgens ongegrond verklaard. Overigens was betrokkene o.b.v. 4 uur/ dag blijven werken. Hij was vervolgens in de ZW gekomen per 05-03-'97 a.g.v. door hem ervaren toegenomen belemmeringen als uitvloeisel van tussentijds toegenomen duizeligheids-, hoofd-, nek- en rugpijnklachten, waarna hij per 26-05-'97 was hersteld verklaard. O.b.v. tegen deze en ook een andere beslissing gevoerde bezwaar- en (hoger) beroepszaken was uiteindelijk per 05-03-'97 (en 01-06-'99) uitgegaan van 45-55% WAO-toekenning (o.b.v. een arbeidspatroon van 30 uur/week (6 uur/dag) in niet stresserende en niet al te nek-en rugbelastende arbeid. Belanghebbende was hiertegen in beroep gegaan, maar bij beslissing d.d. 15-04-04 was het beroep door de rechtbank ongegrond verklaard, waarna hij tegen deze uitspraak in hoger beroep was gegaan bij de CRVB (thans nog lopend). Belanghebbende werd vervolgens in het kader van een wettelijke vijfjaarsherbeoordeling in 2004 opnieuw alhier gezien, waarbij hij gewag maakte van toegenomen nekklachten, hetgeen echter door de verzekeringsarts niet objectief kon worden onderbouwd. Er was geconcludeerd, dat er geen aanleiding was om af te wijken van het belastbaarheidspatroon, dat eerder door de bezwaarverzekeringsarts was opgesteld, maar omdat inmiddels volgens 'n andere beoordelingsmethodiek (CBBS) werd gewerkt, was (in de geest van het eerdere belastbaarheidspatroon) een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld (met overigens op een aantal punten toch beduidend meer beperkingen dan voorheen!). O.b.v. die inschatting was de WAO-toekenning per 01-06-04 herzien naar de klasse 55-65%. Belanghebbende ging tegen de genomen beslissing in bezwaar. E.e.a. werd ongegrond verklaard bij beslissing op bezwaar d.d. 18-02-05, waarna namens belanghebbende beroep werd aangetekend. Dit beroep is inmiddels gegrond verklaard door de rechtbank, dit o.a. op grond van het oordeel, dat met name t.a.v. de opgelegde urenbeperking volstrekt onvoldoende door de (bezwaar)verzekeringsarts is gemotiveerd om welke reden deze urenbeperking gehandhaafd dient te blijven. (Aan de hand van zelfstandig medisch onderzoek dient (alsnog) vast komen te staan, of er lichamelijke dan wel psychische afwijkingen of beperkingen zijn, die een urenbeperking t.a.v. algemeen geaccepteerde arbeid per de in geding zijnde datum rechtvaardigen. Met inachtneming van deze overwegingen van de rechtbank dient er opnieuw een beslissing op bezwaar te worden genomen, hetgeen echter op het terrein ligt van de afdeling Bezwaar en Beroep, alwaar een nieuwe beslissing op bezwaar in voorbereiding is).

Medische voorgeschiedenis: zie voorgeschiedenis algemeen/medisch.

Anamnese: na een toelichting mijnerzijds over de reden van de huidige beoordeling (ASB) is ter inleiding allereerst een samenvatting van de medische (en juridische) voorgeschiedenis doorgenomen. Naar aanleiding hiervan geeft betrokkene zelf nog een toelichting op diens voorgeschiedenis, m.n. waar dit betreft de periode vóórdat hij door reumatoloog S8. is gezien. Voor de rest kan hij zich wel vinden in de samenvatting behoudens dat het voor hem wat onduidelijk blijft hoe zijn situatie thans in meer juridische zin moet worden ingeschat, gelet op de nog lopende bezwaar- en hoger beroepszaken. Ik heb daarop aangegeven, dat voor mij thans het uitgangspunt is, dat de Rechtbank bij uitspraak van april 04 (de medische onderbouwing voor) het aanhouden van 45-55% WAO per 05-03-97 (en 01-06-'99) in juridische zin heeft aanvaard en bekrachtigd, waarmee deze uitspraak rechtskracht heeft gekregen totdat dit eventueel bij een latere uitspraak van de CRVB zou worden herroepen. Zo lang dit niet aan de orde is, blijft deze uitspraak echter uitgangspunt, ook voor de onderhavige beoordeling. Wel is het zo, dat de rechtbank het beroep tegen de beslissing om de WAO-toekenning per 01-06-04 naar 55-65% te herzien gegrond heeft verklaard, waardoor er opnieuw een beslissing op bezwaar moet worden genomen met inachtneming van de overwegingen in deze van de rechtbank, hetgeen echter op het terrein ligt van de afdeling Bezwaar en Beroep, alwaar een nieuwe beslissing op bezwaar wordt voorbereid. Betrokkene verwijst verder nog naar uitgetypte verslagen van eerdere gesprekken met de vorige verzekeringsarts en een eerdere hoorzitting, maar omdat deze verslagen al reeds zijn opgenomen in de dossiers alhier, hoeft hier thans verder geen gerichte aandacht aan te worden besteed.
Gevraagd naar het beloop van de klachten in m.n. het afgelopen jaar vertelt betrokkene, dat zijn moeder eerder dit jaar van de fiets was gevallen, waardoor zij een tijdlang maar heel weinig kon doen en hulp van buitenaf moest worden ingeschakeld (huishoudelijke hulp, wijkverpleging, eten, dat werd gebracht). Betrokkene heeft zich hierdoor gerealiseerd, hoezeer hij doorgaans op zijn moeder steunt, omdat die steun van haar in de betreffende periode was weggevallen. Hij van zijn kant probeerde in die periode behulpzaam te zijn door het eten voor haar klaar te zetten, deuren af te sluiten etc. Hij moest vanwege deze activiteiten meer heen en weer lopen en kwam daardoor minder toe aan zijn meer gebruikelijke activiteiten richting het UWV. Hij kon ook minder liggen. Hij stelt, dat m.n. de afgelopen twee jaar het liggen het grootste probleem voor hem vormt. Hij probeert zo te liggen, dat zijn nek wat uitrekt, maar het effect is gaandeweg aan het minderen. Hij moet zoeken naar andere wegen om de klachten te beinvloeden. Mogelijkheden daarbij zijn b.v. het op de grond liggen, het in buikligging liggen op een behandeltafel met verstelbare hoofdsteun, terwijl hij voorts ook een kanteltafel ter beschikking heeft, waarin hij met een klem om de enkels achterover kan kantelen (10 min.) M.n. van de kanteltafel ervaart hij wel baat te hebben, daar het dan lukt om de nek wat te ontspannen. Gemiddeld genomen maakt hij er één keer per dag gebruik van (10 min). Inmiddels gaat het zijn moeder weer beter en kan zij weer voor het eten zorgen en voor de schoonmaak. Hierdoor komt betrokkene weer wat meer aan schrijven toe en kan hij ook weer vaker liggen. In feite is het liggen al vanaf '92 problematisch geweest. Zijn ligging in bed luistert heel nauw. Door optredende verdraaiingen tijdens het liggen wordt er spanning in de spieren opgebouwd, waardoor hij vaak grote moeite heeft om uit bed te komen. Afhankelijk van hoe hij zich lichamelijk voelt ( qua klachten en spierspanning) maakt hij gebruik van één van de boven beschreven mogelijkheden, waarvan hij denkt, dat die op dat moment het beste kan helpen. In bed gaf doorgaans het meeste rekeffect, maar dit is gaandeweg minder geworden. Op de grond is er sprake van geforceerd platter liggen, waardoor er minder neiging is tot scheef liggen. T.t.v. het opstaan uit bed is er veel opgebouwde spierspanning in de onderrug, waardoor hij niet zo maar ineens uit bed kan stappen. Hij dient over de re kant uit bed te rollen, waarbij hij kruipend, half-liggend over-eindkomt. Bij het opstaan is er ook sprake van uitgesproken stijfheid van de onderrug. Als hij een maal op gang en wat in beweging is gekomen, wordt de hinder van stijfheid minder. Het is niet alleen de onderrugpijn, die bij opstaan speelt, ook de nek geeft dan al veel problemen in de zin van verkramping, hoofdpijn of duizeligheid. Bij zitten vormt de nek evenwel het grootste probleem. Het is het beste voor hem om na twee (uiterlijk drie) uur * bezig zijn weer te gaan liggen (1-2 uur) om de nek te ontlasten. Qua intensiteit van de pijn staat de nek centraal ( meer dus dan de rug). E.e.a. is ook afhankelijk van wat hij doet. Hij geeft in dit verband aan de li schouder zo veel mogelijk te proberen te laten rusten. Als hij b.v. de afwas probeert te doen, trekt het al snel naar de nek, waarbij spierverkramping kan optreden, als gevolg waarvan hij de bezigheden niet kan volhouden. Hij geeft aan goed te moeten uitkijken met wat hij doet of wil gaan doen. Als er al sprake is van spierverkramping is het beter om rust te houden dan een activiteit te starten of voort te zetten. Het optreden van duizeligheid heeft te maken met lang zitten en de houding van het hoofd. M.n. bij het naar links draaien of bij het vooroverbukken kan hinder opspelen. Zo kan hij b.v. niet met zijn neefje van 5 jaar op de grond spelen vanwege de hinder van opspelende duizeligheid. Ook het aan tafel zitten kan een probleem vormen, daar hij dan te veel naar beneden moet kijken. Er is thans geen hinder van uitstraling in de armen, maar als nek en bovenrug opspelen, kan het lastiger worden. Hij geeft aan e.e.a. te kunnen controleren, mits hij dan maar niet langer dan ongeveer twee uren * achtereen bezig is. Hij stelt zich wel eens af te vragen waarvoor hij het allemaal doet (lijkt kort een glimp van emotionaliteit te tonen). Zijn leven staat in het teken van brieven. Hij zou het liefste weer aan zelfstandigheid willen herwinnen, beter willen kunnen liggen. Hij heeft middels een advertentie iemand benaderd die hem zou kunnen helpen om het rekkend effect in bed z.m. te bevorderen c.q. verbeteren, maar het blijkt moeilijk om zijn problematiek adequaat uit te leggen. Betrokkene heeft het afgelopen jaar geen specifieke behandeling gehad behoudens enkele keren manuele therapie, gericht op het losmaken van nek en rug. Overigens is hij rond aug. 05 weer eens bij osteopaath D. geweest ( die hem in een verder verleden enige tijd kon helpen met stabilisatie-oefeningen). Door de behandeling ging het enige tijd beter met nek en rug, maar sedert eind november heeft hij helaas toch weer meer last van onderrug en nek gekregen. Betrokkene komt in principe eenmaal per jaar bij osteopaath D., die ook uitgaat van standsproblematiek op meerdere niveaus van de wervelkolom. Betrokkene laat ter illustratie een aantal rontgen-fotos van de wervelkolom zien, die hij heeft meegenomen. Terugkomend op de nekproblematiek stelt betrokkene, dat vanuit de nek de neiging bestaat naar links te trekken, hetgeen dan de spierspanning versterkt, waardoor zijn algehele functioneren sterk nadelig wordt beinvloed. Gevraagd naar de mogelijkheid van autorijden, stelt betrokkene al vele jaren niet meer zelfstandig te rijden. Hij is aangewezen op het meerijden in de auto van zijn moeder, waarin hij een aangepaste passagiersstoel heeft. In de auto draagt hij vaak een halskraag ter ondersteuning van de nek. M.b.t. computergebruik is te zeggen, dat hij gebruik maakt van een voetmuis. Hij heeft al lang geleden een typediploma gehaald, hetgeen gelet op zijn klachten het voordeel heeft, dat hij niet naar beneden op het toetsenbord hoeft te kijken, maar zich met zijn hoofd recht vooruit kan richten op het beeldscherm. Hij kan de polsen ook goed laten rusten. Op die wijze kan hij toch redelijk bezig zijn achter de computer, mits dit niet te lang is. Als het goed gaat, kan hij ongeveer een uur bezig zijn, maar als het minder gaat, kan het met een half uur al over zijn. Gevraagd naar het optreden van migraine merkt betrokkene op, dat bij verkrampen van de nek, als het te zeer oploopt, of bij een verkeerde houding in bed of bij te lang schrijven migraine kan optreden (met li-zijdige hoofdpijn). Nu hij een electrisch verwarmingsvest heeft merkt hij, dat het toch wat scheelt. Als hij zich warm houdt, gaat het wat beter. Een warme douche kan ook helpen voorkómen, dat een opkomende migraine helemaal door slaat. T.a.v. de door de eerdere verzekeringsarts vastgestelde huidafwijkingen merkt hij laatstelijk nog op, dat dit bij verdere controle geen verontrustende bevindingen heeft opgeleverd.
Dagverhaal: het tijdstip van opstaan is heel wisselend, daar dit afhangt van de kwaliteit van de eerdere nachtrust en van hoe hij zich lichamelijk voelt. Het kan daarmee vroeger, maar ook veel later op de ochtend zijn, dat hij uit bed komt. Na het opgang komen en wat eten gaat het wat beter met hem. Hij kan zich dan b.v. toeleggen op het schrijven van brieven naar de rechtbank (voorlopige herziening, later het aanvullen van de gronden). Recentelijk speelden i.v.m. de spreekuuroproep brieven naar het UWV. Hij heeft proberen toe te leven naar het gesprek van vandaag. Hij verwacht dat de komende dagen een weerslag zal volgen van de inspanningen, die hiermee gemoeid zijn geweest. Na het bezig zijn met brieven gaat hij liggen. Tussen de middag eet hij warm samen met zijn moeder. Daarna bekijken van e-mail. Soms kijkt hij wat TV (bij zijn moeder beneden kan de stoel naar achteren worden gehaald, bij zichzelf heeft hij een aangepaste stoel). Soms lukt het hem om een film uit te kijken, maar meestal lukt hem dit echter maar ten dele, waarbij hij de film dus in fasen moet bekijken. Wel is het zo, dat TV kijken de aandacht wat afleidt, waardoor hij de li schouder wat beter kan ontspannen. In de loop van de middag gaat hij doorgaans weer enige tijd liggen om er dan later weer uit te komen. Af en toe komt er wel eens iemand langs, b.v. zijn zus. Zijn avondeten gebruikt hij op heel wisselende tijden tussen 17 en 23 uur (boterhammen). Nadat zijn moeder naar bed is, gaat hij vaak beneden nog wat eten. Zelf gaat hij doorgaans tussen 22 en 23 uur naar bed, hij luistert dan wel naar de radio. Komt vaak om 24 uur weer een tijdje uit bed. Gaat op wisselende tijden slapen. Er is t.g.v. zijn klachten al bij al geen duidelijke, laat staan een vaste structuur in zijn dagen. Hij stemt zijn dagen af op aard en ernst van zijn klachten. Betrokkene stelt desgevraagd eigenlijk maar weinig buiten te komen. Gemiddeld genomen gaat hij minder dan één keer per maand boodschappen doen. Hij probeert in de zomer wel buiten te gaan zitten. Hij merkt in dit verband op, dat warmte een positieve invloed op zijn klachten heeft, terwijl koude een negatieve rol speelt. Vochtig weer heeft als zodanig weinig invloed op zijn klachten. Omdat van warmte een positieve invloed uitgaat, draagt hij veel kleding om zo warm mogelijk te blijven. Ook heeft hij een electrisch verwarmd vest en een electrisch deken op bed. Betrokkene maakt buiten geen wandelingen, daar hij dit als te belastend ervaart voor m.n. de li kant van de nek, de spieren gaan dan trekken. Betrokkene bezoekt zelden een kennis. De afgelopen zomer is hij wel naar de verjaardag van zijn neefje gegaan. Hij is dan aangewezen op het meerijden in de auto van zijn moeder. Ook heeft hij een aangepaste stoel als hij ergens anders op bezoek is.
*m.b.t. 'bezig zijn weer' en 'achtereen bezig is' stelt betrokkene, dat dit heel ruim te interpreteren is. Hij heeft dit aangeduid met o.a.: "zit of sta of iets doe".

Tractus-anamnese:
De verdere tractusanamnese leverde geen bijzonderheden van belang op.

Medicatie:
Tramadol HCl. Indomethacine. Hij probeert de medicatie zo min mogelijk te gebruiken. Probleem voor hem is, dat hij bij te veel druk op de nek minder lucht in de longen krijgt. Tramadol beinvloedt dit negatief. Bij gebruik van indomethacine heeft hij sneller bloedneuzen. Hij slikt er nu een kalktablet bij.

Intoxicatie(s):

Persoonlijk en sociaal functioneren:
(zelfverzorging, gezinsniveau, sociale contacten buiten gezin)
Alleenstaand, inwonend bij zijn moeder.

Visie van belanghebbende:
Betrokkene geeft aan op zich best wel wat te kunnen, maar dat er daarbij wel bemoeilijkende factoren zijn. Zo is het vervoer als zodanig al een punt. Ook het tijdstip, dat hem - gelet op zijn klachten - het beste uitkomt. Hij vertelt eerder veel te hebben gehad aan hulp van een patientenvereniging. Om echter iets voor een patientenvereniging te kunnen betekenen zou hij weer vast zitten aan vaste tijdstippen. Daarom legt hij zich maar toe op het schrijven van brieven. Betrokkene vertelt in dit verband spontaan, dat hij in '98 aan zijn advocaat opdracht had gegeven om met alle procedures te stoppen. Zijn advocaat had hem echter aangespoord om het toch af te wachten. E.e.a. is 'doorgesudderd'. Hij is er in verzeild geraakt en gebleven. Het is in zijn bewoordingen verder uit de hand gelopen dan hij (vooraf) had gedacht. Hij stelt alle relevante bescheiden op de computer te hebben ingescand. In ieder geval is een dienstverband in zijn beleving niet realistisch te achten. Hij denkt ook *onvoldoende uren per dag te kunnen maken. Zijn begeleider merkt nog op, dat de beleving van tijd voor normaal gezonde mensen anders is dan voor betrokkene. Door de kwetsbaarheid op nek- en rugniveau is betrokkene's functioneren in velerlei activiteiten sterk beperkt qua aaneengesloten tijdsduur, dit mede afhankelijk van hoe het op een bepaald moment met hem gaat.
* toevoeging betrokkene: ik ben wat specifieker geweest en heb gezegd: "dan kom ik nog niet aan een uur per dag".

Lichamelijk onderzoek:
Algemene indruk: betrokkene maakt een gezonde indruk, ziet er conform de kalenderleeftijd uit. Persoonlijke verzorging is goed. Lang postuur. Re handig. Draagt veel kledingstukken, daar hij aangeeft veel baat te ervaren van warmte. Betrokkene heeft zijn eigen stoel meegenomen naar het spreekuur, daar hij ervaart hiervan meer profijt te hebben.
Lengte (cm): 198 (volgens opgave).
Gewicht (kg): 91 (volgens opgave).
Bovenste extremiteiten: aan schouders, armen en handen geen afwijkingen, bewegingen in alle richtingen volgens norm.
Cervicale wervelkolom: geen specifieke manipulaties in de nek verricht om klachtenprovocatie te voorkómen. Betrokkene geeft aan dat de beweging naar voren en naar achteren als zodanig niet het grootste probleem zijn, maar om de houding vast te houden. De overige nekbewegingen provoceren pijn, terwijl bij li draaien ook duizeligheid kan worden opgeroepen. Hij probeert zo min mogelijk te bewegen. Bij palpatie is er ter li nekzijde enige hypertonie (spierspanning) voelbaar, die er re niet is.
Rug: Geen evident afwijkende rughouding, behoudens aanwijzing voor geringe toename van de thoracale kyfose en enige afvlakking van de lendenlordose. Geen kloppijn over de wervelkolom. Geen SI-drukpijn (heiligbeen). De rugexcursies kunnen eigenlijk zonder uitgesproken beperking worden uitgevoerd, de anteflexie blijft licht achter, hetgeen echter meer te maken heeft met betrokkene's lengte dan met een specifiek rugprobleem.
* toevoeging betrokkene: ik heb verteld, dat als ik normaal zou bewegen en normale dingen zou doen zoals andere mensen, dat door het trekken van spieren aan mijn nek de druk op mijn nek zover oploopt, dat ik de bewegingen, die u me liet doen, niet meer kan maken, en niet meer de kracht heb om te staan of iets te doen. Dat heb ik in uw verslag niet kunnen vinden.

Onderzoek psyche:
Bij oriënterend onderzoek ten aanzien van bewustzijn, concentratie, stemming, oriëntatie, waarnemen en denken geen afwijkingen. Voorts ook geen andere aanwijzingen voor psychopathologie en/of ernstige persoonlijkheidsproblematiek.

Informatie van derden:
Er werd geen nadere informatie ingewonnen bij de curatieve sector, omdat er vanuit het verleden al uitgebreide medische informatie van de curatieve sector voorhanden is, terwijl er in het afgelopen jaar geen (zodanige) medische ontwikkelingen zijn geweest dan wel onderzoeken zijn verricht, die tot hernieuwde informatie-inwinning zouden nopen.

3. Diagnose
8L610 Nek- en rugklachten secundair aan mechanisch bepaalde houdingsproblematiek met kleine standsafwijkingen op meerdere niveaus
8P609 Somatoformestoornis, ongedifferentieerd

4. Beschouwing
Algemeen:
In het kader van de éénmalige herbeoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit werd een 40-jarige man op het spreekuur gezien, een voormalig programmeur, die alhier al vele jaren bekend is met WAO-toekenning vanwege problematiek van het houdings-en bewegingsapparaat. Voor nadere gegevens hieromtrent wordt in dit verband verwezen naar samenvatting onder de rubriek voorgeschiedenis algemeen/medisch.

Uit de thans afgenomen anamnese is duidelijk geworden, dat invaliderende klachten van hoofd-, nek- en rugpijn, spierverkrampingen, blokkeringen en duizeligheid betrokkene tot op heden sterk parten blijven spelen. Doordat zijn moeder door ziekte enige tijd uitgeschakeld was en hulp van buitenaf voor haar moest worden ingeschakeld, heeft hij zich meer dan ooit gerealiseerd, hoezeer hij doorgaans afhankelijk is van haar steun, die in de betreffende periode echter was weggevallen. Hij probeerde in die periode behulpzaam te zijn voor haar, maar moest vanwege deze activiteiten meer heen en weer lopen, waardoor hij minder toe kwam aan zijn meer gebruikelijke activiteiten, terwijl hij voorts ook minder kon liggen. Hij stelt, dat m.n. de afgelopen twee jaar het liggen het grootste probleem voor hem vormt. Hij probeert zo te liggen, dat zijn nek wat uitrekt, maar het effect is gaandeweg aan het minderen. Hij moet zoeken naar andere wegen om de klachten te beinvloeden. Mogelijkheden daarbij zijn b.v. het op de grond liggen, het in buikligging liggen op een behandeltafel met verstelbare hoofdsteun, terwijl hij voorts ook een kanteltafel ter beschikking heeft, waarin hij met een klem om de enkels achterover kan kantelen, hetgeen verlichting en ontspanning van de nek geeft. Door optredende verdraaiingen c.q. scheef trekken tijdens het liggen wordt er spanning in de spieren opgebouwd, waardoor hij vaak grote moeite heeft om uit bed te komen. Afhankelijk van hoe hij zich lichamelijk voelt (qua klachten en spierspanning) maakt hij gebruik van één van de genoemde mogelijkheden, waarvan hij denkt, dat die op dat moment het beste kan helpen. Het opstaan uit bed kost veel moeite, er is daarbij ook sprake van uitgesproken stijfheid van de onderrug. Als hij een maal op gang en wat in beweging is gekomen, wordt de hinder van stijfheid minder. Het is niet alleen de onderrugpijn, die bij opstaan speelt, ook de nek geeft dan al veel problemen in de zin van verkramping, hoofdpijn of duizeligheid. Bij zitten vormt de nek evenwel het grootste probleem. Het is het beste voor hem om na twee (uiterlijk drie) uur * bezig zijn weer te gaan liggen (1-2 uur) om de nek te ontlasten. Qua intensiteit van de pijn staat de nek centraal (meer dus dan de rug). E.e.a. is ook afhankelijk van wat hij doet. Hij geeft in dit verband aan ook de li schouder zo veel mogelijk te proberen te laten rusten. Hij geeft aan goed te moeten uitkijken met wat hij doet of wil gaan doen. Als er al sprake is van spierverkramping is het beter om rust te houden dan een activiteit te starten of voort te zetten. Het optreden van duizeligheid heeft te maken met lang zitten en de houding van het hoofd. M.n. bij het naar links draaien of bij het vooroverbukken kan hinder opspelen. Ook het aan tafel zitten kan een probleem vormen, omdat hij dan te veel naar beneden moet kijken. Er is thans geen hinder van uitstraling in de armen, maar als nek en bovenrug opspelen, kan het lastiger worden. Hij geeft aan e.e.a. te kunnen controleren, mits hij dan maar niet langer dan ongeveer twee uren * achtereen bezig is. Warmte heeft een positieve invloed op zijn klachten, terwijl koude een negatieve rol speelt. Vochtig weer heeft als zodanig weinig invloed op zijn klachten. Omdat van warmte een positieve invloed uitgaat, draagt hij veel kleding om zo warm mogelijk te blijven. Ook heeft hij een electrisch verwarmd vest en een electrisch deken op bed. Betrokkene heeft het afgelopen jaar geen specifieke behandeling gehad behoudens enkele keren manuele therapie, gericht op het losmaken van nek en rug. Ook gaat hij eenmaal per jaar naar een osteopaath. Uit het afgenomen dagverhaal blijkt, dat betrokkene t.g.v. zijn klachten geen duidelijke of vaste structuur in zijn dagen heeft. Hij stemt zijn bezigheden af op aard en ernst van zijn klachten en ervaart daarbij veel rustperioden te moeten inbouwen. Hij beweegt zich weinig buitenshuis en maakt buiten ook geen wandelingen, daar hij dit als te belastend ervaart voor m.n. de li kant van de nek, de spieren gaan dan trekken. Betrokkene bezoekt zelden een kennis. De afgelopen zomer is hij wel naar de verjaardag van zijn neefje gegaan. Hij is dan aangewezen op het meerijden in zijn moeder's auto,waarin hij een aangepaste passagiersstoel heeft. In de auto draagt hij vaak een halskraag ter ondersteuning van de nek. Ook heeft hij een aangepaste stoel als hij ergens op bezoek is. M.b.t. computergebruik is te zeggen, dat hij gebruik maakt van een voetmuis. Hij heeft al lang geleden een typediploma gehaald, hetgeen gelet op zijn klachten het voordeel heeft, dat hij niet naar beneden op het toetsenbord hoeft te kijken, maar zich met zijn hoofd recht vooruit kan richten op het beeldscherm. Hij kan de polsen ook goed laten rusten. Op die wijze kan hij toch redelijk bezig zijn achter de computer, mits dit niet te lang is. Bij te zeer oplopende nekverkramping, een verkeerde houding in bed dan wel bij te lang schrijven kan linkszijdige hoofdpijn optreden. Nu hij een electrisch verwarmingsvest heeft merkt hij, dat het toch wat scheelt. Als hij zich warm houdt, gaat het n.l. wat beter. Een warme douche kan ook helpen voorkómen, dat deze opkomende hoofdpijn dan helemaal doorzet. T.a.v. de door de eerdere verzekeringsarts vastgestelde huidafwijkingen merkt hij laatstelijk nog op, dat dit bij verdere controle geen verontrustende bevindingen heeft opgeleverd. Verdere gezondheidsklachten zijn er niet. Bij orienterend lichamelijk onderzoek alhier imponeert de grote behoedzaamheid van betrokkene t.a.v. het maken van nekbewegingen, waarnaast ter linkernekzijde een wat verhoogde spierspanning voelbaar is. Op rugniveau is er hooguit aanwijzing voor geringe houdingsafwijkingen, op basis waarvan geen uitgesproken dan wel direct evidente houdingsproblematiek imponeert. In functionele zin zijn er t.a.v. de rug geen duidelijke beperkingen. O.b.v. de bevindingen bij het spreekuurcontact is mij niet gebleken van duidelijke psychopathologie (hetgeen aansluit op de bevindingen van het verleden c.q. de laatste jaren).
*m.b.t. 'bezig zijn weer' en 'achtereen bezig' is stelt betrokkene, dat dit heel ruim te interpreteren is. Hij heeft dit aangeduid met o.a.: "zit of sta of iets doe".

Weging:
De gegevens van de voorgeschiedenis en anamnese maken duidelijk, dat er sprake is van een chronisch, al vele jaren bestaand en door belanghebbende als sterk invaliderend ervaren klachtenpatroon van het bovendeel van het houdings- en bewegingsapparaat (nek, rug). De klachten hebben een dermate centrale en overwegende plaats in betrokkene's leven gekregen, dat in essentie kan worden gesproken van een vrijwel volledige gerichtheid c.q. fixatie op deze klachten en het hiermee omgaan. Betrokkene's klachten en gedragingen zijn t.a.v. de door hem ervaren invalidering consistent te achten, zoals weerspiegeld wordt in een zeer behoedzaam (nek)spieraanspannings- en bewegingspatroon en een in functionele zin sterk ingeperkt activiteitenpatroon. Het dagelijks functioneren wordt bepaald door aard en ervaren ernst van de klachten en staat overwegend in het teken hiervan, waarbij inspanning van beperkte duur regelmatig met rust c.q. gerichte spierontspanning onderbroken wordt. Met dit al biedt de dagindeling weinig ruimte voor verdere invulling en structuur en komt betrokkene ook maar op een beperkt niveau tot andere bezigheden. Dit betreft dan deels activiteiten in het kader van zijn al jaren lopende juridische procedures tegen het UWV, deels ADL-, deels ontspannende bezigheden in de persoonlijke sfeer. Verder kan worden gesproken van een uitermate marginaal sociaal functioneren. Blijkens eerdere rapportages is het alhier geschetste beeld van klachten en functioneren niet wezenlijk anders dan in het verleden. Zoals dit in het verleden evenzo steeds heeft gespeeld, is ook thans het cruciale punt in de beoordeling of en in hoeverre het invaliderende klachten- en gedragspatroon van belanghebbende in medisch-objectieve zin door ziekte gedragen wordt c.q. onder de noemer ziekte te vatten is. Uitgangspunt van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is namelijk, dat arbeidsongeschiktheid een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte dient te zijn. In dit verband nu is te zeggen, dat ondanks door meerdere specialisten verrichte onderzoeken in het verleden in medische zin nimmer harde diagnosen zijn gesteld, dit noch op lichamelijk noch op geestelijk vlak. Wel heeft een reumatoloog vele jaren geleden aangegeven uit te gaan van een mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde houdingsproblematiek. Los van de vraag of met deze diagnose niet eerder wordt verwezen naar een mechanisme dan een ziekte kan o.b.v. deze houdingsproblematiek in ieder geval in medische zin de subjectief ervaren ernst van de klachten en het ervaren functionele onvermogen niet of onvoldoende worden verklaard. Hooguit kan op grond hiervan tot op zekere hoogte enige kwetsbaarheid voor verdraaiingen c.q. blokkeringen en als gevolg hiervan optredende pijnklachten worden begrepen, maar gelet op het feit, dat nimmer ernstige houdingsafwijkingen zijn beschreven (of thans door mij zelf zijn vastgesteld) had met adequate houdings- en ontspanningstherapie in medische zin een over het geheel genomen veel beter functioneren mogen worden verwacht dan waarvan betrokkene sindsdien ooit blijk heeft gegeven. Ook is voor deze discrepantie geen medische verklaring gevonden in de zin van een mogelijk aandeel van psychopathologie, hetgeen aansluit op betrokkene's eigen perceptie, dat er nimmer sprake is geweest van duidelijke psychoproblematiek. Voorzover de in het verleden gesignaleerde houdingsproblematiek niet ten volle kan bevredigen als een het hele klachtenbeeld omvattende ziektediagnose zou in meer globale zin uitgegaan kunnen worden van wat binnen de huidige medisch-diagnostische classificatiesystemen staat gedefinieerd als een somatoforme stoornis, daar aan alle voorwaarden van deze definitie kan worden geacht te zijn voldaan *(zie achteraan de rapportage: bijlage bij beschouwing).
Of nu in diagnostische zin wordt uitgegaan van houdingsproblematiek dan wel van een somatoforme stoornis, gelet op de klachten en onderzoeksbevindingen kan het plausibel worden geacht om t.a.v. betrokkene's fysieke kwetsbaarheid op nek- en rugniveau uit te gaan van beperkingen voor statische en dynamische nek- en rugbelasting en voor trillingsbelasting. Verder is het aannemelijk te achten, dat van stressfactoren een negatieve invloed kan uitgaan op de betreffende spiergroepen middels het mechanisme van reactieve overmatige spieraanspanning, om welke reden het in medische c.q. medisch-preventieve zin aangewezen is te achten enige beperking voor stressbestendigheid (tijdsdruk, conflicthantering) aan te houden. Voorts kan het gelet op de kwetsbaarheid van de nek- en rugmusculatuur aangewezen worden geacht om in de sfeer van arbeid extremen in omgevingstemperatuur te vermijden (m.n. koude). Laatstelijk kan in deze nog worden opgemerkt, dat er, -of nu wordt uitgegaan van houdingsproblematiek in engere zin, dan wel van een somatoforme stoornis-, in medische zin eigenlijk geen is om een urenbeperking in passende arbeid aan te houden, daar geen van de indicatiegebieden van toepassing is, zoals deze zijn verwoord in de Standaard Verminderde Arbeidsduur. (De verzekeringsarts is, indien hij een urenbeperking in passende arbeid overweegt, voor de onderbouwing van zijn standpunt gehouden aan de richtlijnen van deze standaard). Zo is er allereerst een vermindering van de energetische belastbaarheid bij geen van de genoemde diagnoses medisch aannemelijk te achten, daar er geen medische onderbouwing is in de zin van een aangetoonde stoornis in de energetische huishouding; verder is er ook geen sprake van verminderde beschikbaarheid voor arbeid vanwege het volgen van een medisch geindiceerd te achten behandeling, terwijl laatstelijk bij deze diagnoses ook geen duidelijke preventieve grond (anders dan hierboven) is te benoemen om een urenbeperking in passende arbeid aangewezen te achten. Zoals hierboven ook al is aangegeven, is in medische zin voorts niet gebleken van psychische co-morbiditeit, die wellicht nog reden zou kunnen vormen om een urenbeperking in passende arbeid te kunnen rechtvaardigen. Met dit al is de conclusie, dat er o.b.v. de voorhanden medische gegevens géén grond bestaat om een urenbeperking in passende arbeid geindiceerd te achten. Weliswaar wordt hiermee afgeweken van de lijn bij eerdere medische beoordelingen, zoals die in het verleden alhier zijn verricht, maar toch bestaat bepaald niet de indruk, dat met dit standpunt inbreuk zou worden gemaakt op eerder in casu gedane rechterlijke uitspraken met de daarin opgenomen overwegingen (**zie voor een nadere toelichting achteraan de rapportage: bijlage bij beschouwing ). Met inachtneming van bovenstaande overwegingen is de slotsom van de onderhavige beoordeling, dat belanghebbende in een normaal gebruikelijk arbeidspatroon aangewezen kan worden geacht op niet stresserende (tijdsdruk, conflicthantering) en ook niet al te nek- en rugbelastende arbeid. E.e.a. is nader uitgewerkt en vastgelegd in een functionele mogelijkhedenlijst, die als bijlage bij deze rapportage is opgenomen.

Belastbaarheid:
Voor de aktuele belastbaarheid van belanghebbende werd een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld. Zie hiervoor de desbetreffende bijlage.

Belastbaarheidsprognose:
De prognose t.a.v. werkhervatting en aandoening is:
Er bestaat momenteel een redelijke eindtoestand en op korte termijn (binnen 3 maanden) is er geen aanzienlijke verandering in de belastbaarheid te verwachten.

Reactie van belanghebbende:
E.e.a. werd niet met betrokkene besproken. Eerder werd met hem afgesproken, dat het standpunt in schriftelijke vorm zou worden aangeleverd. E.e.a. werd ook in een schrijven d.d. 12-01-06 aan hem bevestigd.

5. Conclusie
Bij het onderzoek werden afwijkende bevindingen vastgesteld. Deze bevindingen zijn een rechtstreeks gevolg van een ziekte of gebrek. Hierdoor is belanghebbende aangewezen op werkzaamheden conform de opgestelde functionele mogelijkhedenlijst.
Belanghebbende kan de huidige mogelijkheden duurzaam benutten.

6. Planning
Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek is afgerond. De casus wordt overgedragen voor arbeidskundig onderzoek.
Vanuit verzekeringsgeneeskundige invalshoek is er niet of nauwelijks kans op significante wijziging van de belastbaarheid (code 3), om welke reden er in medische zin geen indicatie is voor toekomstig verzekeringsgeneeskundig heronderzoek.

Dhr. K4.
Verzekeringsarts

Bijlage bij de beschouwing:

*Van een dergelijke stoornis kan worden gesproken bij de aanwezigheid van lichamelijke klachten, die de suggestie wekken van een lichamelijke aandoening, maar die niet of niet ten volle kunnen worden verklaard door een lichamelijke aandoening, het gebruik van middelen of een onderkende psychische stoornis, die deze klachten zou kunnen verklaren. Van belang is het om daarbij te benadrukken, dat bij dergelijke beelden vaak net zo min duidelijke aanwijzingen zijn voor geestelijke als voor lichamelijke oorzaken of aanknopingspunten. Centraal staat bij dergelijke beelden de manier, waarop de klachten worden beleefd, de opvattingen over de klachten, het ziektegedrag en factoren, die klachten of beperkingen onderhouden.
Definitie Ongedifferentieerde somatoforme stoornis:
A/ één of meer lichamelijke klachten.
B/ Ofwel (1) of (2):
-(1): na adequaat medisch onderzoek zijn de symptomen niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel (b.v. drug of geneesmiddel);
-(2): indien er een somatische aandoening is, die hiermee verband houdt, zijn de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen ernstiger dan verwacht zou mogen worden o.b.v. anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratorium (c.q. onderzoeks)uitslagen.
C/ de symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
D/ de duur van de stoornis is tenminste zes maanden.
E/ de stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een bekende psychische stoornis, die de klachten zou kunnen verklaren.

Ter verklaring van het klachtenbeeld is binnen de groep somatoforme stoornissen ook de diagnose pijnstoornis overwogen. Omdat bij de definitie van deze stoornis is opgenomen, dat psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij begin, ernst, verergering en het voortduren van de pijn, is deze diagnose in casu onwaarschijnlijk, daar bij betrokkene nu en in de voorgaande jaren geen duidelijke psychopathologie is geobjectiveerd.

**Zo heeft de Centrale Raad van Beroep bij uitspraak d.d. 19-11-02 o.a. al aangegeven, dat de urenbeperking, die in het verleden was gesteld en aanvaard, 'mede ingegeven was door overwegingen m.b.t. de psychische toestand van belanghebbende, welke opvatting de bezwaarverzekeringsarts blijkens haar rapportage thans niet aanhangt' (n.l. geen sprake van psychopathologie). Hieruit spreekt m.i. de impliciete suggestie, dat daarmee de grond voor het aanhouden van een urenbeperking eigenlijk zou zijn komen te vervallen (ook al heeft de bezwaarverzekeringsarts met deze suggestie later niets gedaan). De rechtbank heeft vervolgens bij uitspraak d.d. 15-04-04 de medische onderbouwing (o.b.v. 6 uur per dag) voor het aanhouden van 45-55% WAO met ingang van 05-03-'97 (en 01-06-'99) rechtens aanvaard en bekrachtigd. Nadat bij de voorlaatste beoordeling alhier de toenmalige verzekeringsarts zich had geconformeerd aan dit standpunt, heeft naar aanleiding hiervan de rechtbank in de meest recente uitspraak d.d. 23-08-05 aangegeven, dat volstrekt onvoldoende is gemotiveerd om welke reden de urenbeperking gehandhaafd dient te blijven. Alhoewel er in eerste instantie een zeker spanningsveld tussen deze rechtbankuitspraken lijkt te bestaan, zou in ieder geval een verklaring hiervoor kunnen worden gevonden in het feit van de in werking treding vanaf begin 2000 van de Standaard Verminderde Arbeidsduur, aan welke richtlijn de verzekeringsarts gebonden is bij de onderbouwing van een door hem overwogen urenbeperking: zo kan worden gesteld, dat de eerste uitspraak betrekking had op tijdstippen, dat deze standaard nog niet van toepassing was (vóór 2000), terwijl de tweede uitspraak betrekking had op een tijdstip, dat deze richtlijn wel van toepassing was. E.e.a. brengt met zich mee, dat t.a.v. de voorlaatste beoordeling door de rechtbank terecht is gesteld, dat voor het aanhouden van een urenbeperking in passende arbeid (eens te meer) een zelfstandige medische onderbouwing had dienen te worden gegeven (en wel o.b.v. de indicatiegebieden, die de Standaard Verminderde Arbeidsduur noemt om een eventuele urenbeperking in arbeid te kunnen rechtvaardigen). Zoals hierboven is beargumenteerd zijn er thans t.a.v. de Indicatiegebieden, die de standaard noemt (Energetisch, Beschikbaarheid, Preventief) geen overtuigende medische argumenten om hiervan in casu uit te kunnen gaan.


In bovenstaande brief wordt een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van "02-12-02" genoemd, maar de datum is eigenlijk 19 november 2002.

Het verslag hierboven werd vervangen door de derde versie van het verslag, en vervolgens door de vierde versie van het verslag.

Ten opzichte van de eerste (gedeeltelijke) versie, waar ik vooraf commentaar op kon geven, zijn er enkele opmerkingen bijgeplaatst. Mijn opmerkingen zijn er in verwerkt (mijn eerste punt van mijn brief is slechts gedeeltelijk in het verslag erbij geschreven). Maar daarnaast zijn ook zijn enkele wijzigingen in de tekst gemaakt. Zoals:
• "mechanisch bepaalde houdingsproblematiek (scoliose en versterkte thoracale kyfose)" werd "mechanisch bepaalde houdingsproblematiek"
• Bij de "diagnose" is er "8P609 Somatoformestoornis, ongedifferentieerd" bijgekomen.
• Bij "Beschouwing" is de eerste zin er bij gekomen, waarin "...problematiek van het houdings-en bewegingsapparaat" wordt genoemd.
• In de laatste alinea van de eerste (gedeeltelijke) versie is het woord "migraine" tweemaal vervangen door "hoofdpijn".
Vervolgens is er na die alinea nog van alles bijgekomen.

Laatste wijziging van deze bladzijde: april 2006