UWV
KCC G.
Afd. AG
G.
Medisch onderzoeksverslag
Naam belanghebbende : D.
Gehuwd met :
Woonplaats : ###
Registratienummer: ###
Sofi-nummer : ###
Naam rapporteur : Dhr. K4.
Teamnummer :
Datum rapportage : 08-12-05/03-02-06
Onderwerp
Een medisch onderzoek aangaande een beslissing inzake de eenmalige herbeoordeling volgens
het aangepaste Schattingsbesluit. Zie ook vorige rapportages d.d.
29-04-04,
26-05-'99,
20-06-'96,
02-02-'94,
14-12-'93,
27-05-'93,
03-02-'93 en
16-12-'92;
voorts de bezwaarverzekeringsgeneeskundige rapportages d.d.
05-01-05,
11-08-03,
15-01-03 en
26-01-00;
voorts uitspraken van rechtbank
(o.a.
23-08-05;
15-04-04) en CRVB
(
02-12-02).
1. Vraagstelling
Is er bij belanghebbende sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden
ten aanzien van het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectiveerbaar gevolg
van ziekte en/of gebrek en zo ja, hoe zijn de benutbare mogelijkheden?
Kan belanghebbende zijn huidige mogelijkheden duurzaam benutten?
2. Onderzoek
Onderzoeksactiviteiten:
Belanghebbende werd op 08-12-05 opgeroepen voor het spreekuur.
Hij werd vergezeld door dhr. ### (begeleider). Er werd naar aanleiding van
de vraagstelling dossierstudie verricht. Op verzoek van betrokkene werd hem
in een vroege fase een
eerste versie van het onderzoeksverslag
toegestuurd. O.b.v.
een schrijven d.d. 29-12-05
van betrokkene werden aan de hand van diens
opmerkingen enkele feitelijke correcties in het onderzoeksverslag opgenomen,
terwijl voorts andere door hem aangehaalde zinsnedes schuin werden gearceerd
en onderstreept met aanduiding van een * met vervolgens onderaan de betreffende rubriek
een vermelding van diens specifieke toelichting.
Gegevens, verkregen uit onderzoek
Voorgeschiedenis algemeen/medisch:
Belanghebbende is een 40-jarige man, voormalig programmeur,
die eerder m.i.v. 21-04-'92 in de ZW kwam t.g.v. overwegende klachten van oververmoeidheid,
hoofd-, nek- en rugpijn en slaapproblemen. Bij ontstentenis van somatische aanknopingspunten
waren de klachten in medische zin moeilijk te duiden geweest. (*
toevoeging betrokkene:
dit zou opgevat kunnen worden alsof ik lichamelijk al voldoende onderzocht zou zijn.
Mijn huisarts had echter alleen een bloedonderzoek laten doen). T.a.v.
de chronische nek- en rugklachten was later door
een reumatoloog
in oorzakelijke zin
uitgegaan van een mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde
houdingsproblematiek (scoliose en versterkte thoracale kyfose) m.a.g. hiervan pijnklachten
en recidiverende blokkeringen, in verband waarmee houdings- en ontspanningstherapie
was geadviseerd. Het was betrokkene slechts gelukt om o.b.v. 50% het eigen werk
te hervatten (dec. 92), op grond waarvan m.i.v. 23-03-'93 45-55% WAO was toegekend.
Bij later verzekeringsgeneeskundig onderzoek was geconcludeerd,
dat belanghebbende o.b.v. 6 uur/dag geschikt kon worden geacht voor het eigen
werk, waarna de WAO-toekenning ingaande 01-10-'93 was herzien naar 15-25%,
hetgeen bij de wettelijke
éénmalige TBA-herkeuring in '94 ongewijzigd
was gebleven. Tegen deze beslissingen ingestelde beroepen waren vervolgens ongegrond
verklaard. Overigens was betrokkene o.b.v. 4 uur/ dag blijven werken. Hij was vervolgens
in de ZW gekomen per 05-03-'97 a.g.v. door hem ervaren toegenomen belemmeringen
als uitvloeisel van tussentijds toegenomen duizeligheids-,
hoofd-, nek- en rugpijnklachten, waarna hij per 26-05-'97 was hersteld verklaard.
O.b.v. tegen deze en ook een andere beslissing gevoerde bezwaar- en (hoger) beroepszaken
was uiteindelijk per 05-03-'97 (en 01-06-'99) uitgegaan van 45-55% WAO-toekenning
(o.b.v. een arbeidspatroon van 30 uur/week (6 uur/dag) in niet stresserende
en niet al te nek-en rugbelastende arbeid. Belanghebbende was hiertegen in beroep gegaan,
maar bij
beslissing d.d. 15-04-04
was het beroep door de rechtbank
ongegrond verklaard,
waarna hij tegen deze uitspraak in hoger beroep was gegaan bij de CRVB (thans nog lopend).
Belanghebbende werd vervolgens in het kader van een wettelijke
vijfjaarsherbeoordeling in 2004
opnieuw alhier gezien, waarbij hij gewag maakte van toegenomen nekklachten,
hetgeen echter door de verzekeringsarts niet objectief kon worden onderbouwd.
Er was geconcludeerd, dat er geen aanleiding was om af te wijken van
het belastbaarheidspatroon, dat eerder door de bezwaarverzekeringsarts was opgesteld,
maar omdat inmiddels volgens 'n andere beoordelingsmethodiek (CBBS) werd gewerkt,
was (in de geest van
het eerdere belastbaarheidspatroon)
een functionele mogelijkhedenlijst
opgesteld (met overigens op een aantal punten
toch beduidend meer beperkingen dan voorheen!). O.b.v.
die inschatting was de WAO-toekenning per 01-06-04 herzien naar de klasse 55-65%.
Belanghebbende ging tegen de genomen beslissing in bezwaar.
E.e.a. werd ongegrond verklaard bij beslissing op bezwaar d.d. 18-02-05,
waarna namens belanghebbende beroep werd aangetekend.
Dit beroep is inmiddels
gegrond verklaard door de rechtbank,
dit o.a. op grond van
het oordeel,
dat met name t.a.v. de opgelegde urenbeperking volstrekt
onvoldoende door de (bezwaar)verzekeringsarts is gemotiveerd om welke reden
deze urenbeperking
gehandhaafd dient te blijven. (Aan de hand van zelfstandig medisch onderzoek
dient (alsnog) vast komen te staan, of er lichamelijke dan wel psychische afwijkingen
of beperkingen zijn, die een urenbeperking t.a.v. algemeen geaccepteerde arbeid
per de in geding zijnde datum rechtvaardigen. Met inachtneming van deze overwegingen
van de rechtbank dient er opnieuw een beslissing op bezwaar te worden genomen,
hetgeen echter op het terrein ligt van de afdeling Bezwaar en Beroep,
alwaar een nieuwe beslissing op bezwaar in voorbereiding is).
Medische voorgeschiedenis: zie voorgeschiedenis algemeen/medisch.
Anamnese: na een toelichting mijnerzijds over
de reden van
de huidige beoordeling (ASB) is ter
inleiding allereerst
een
samenvatting van de medische (en juridische)
voorgeschiedenis doorgenomen.
Naar aanleiding hiervan geeft betrokkene zelf nog een toelichting
op diens voorgeschiedenis, m.n. waar dit betreft de periode vóórdat hij
door reumatoloog S8. is gezien. Voor de rest kan hij zich wel vinden in
de samenvatting behoudens dat het voor hem wat onduidelijk blijft hoe zijn situatie
thans in meer juridische zin moet worden ingeschat, gelet op de nog lopende bezwaar-
en hoger beroepszaken. Ik heb daarop aangegeven, dat voor mij thans het uitgangspunt is,
dat de Rechtbank bij uitspraak van april 04 (de medische onderbouwing voor)
het aanhouden van 45-55% WAO per 05-03-97 (en 01-06-'99) in juridische zin heeft aanvaard
en bekrachtigd, waarmee deze uitspraak rechtskracht heeft gekregen totdat
dit eventueel bij een latere uitspraak van de CRVB zou worden herroepen.
Zo lang dit niet aan de orde is, blijft deze uitspraak echter uitgangspunt,
ook voor de onderhavige beoordeling. Wel is het zo, dat de rechtbank het beroep tegen
de beslissing om de WAO-toekenning per 01-06-04 naar 55-65% te herzien
gegrond heeft verklaard, waardoor er opnieuw een beslissing op bezwaar
moet worden genomen met inachtneming van de overwegingen in deze van
de rechtbank, hetgeen echter op het terrein ligt van de afdeling Bezwaar en
Beroep, alwaar een nieuwe beslissing op bezwaar wordt voorbereid.
Betrokkene verwijst verder nog naar uitgetypte verslagen van eerdere gesprekken
met de vorige verzekeringsarts en een eerdere hoorzitting,
maar omdat deze verslagen al reeds zijn opgenomen in de dossiers alhier,
hoeft hier thans verder geen gerichte aandacht aan te worden besteed.
Gevraagd naar het beloop van de klachten in m.n. het afgelopen jaar vertelt betrokkene,
dat zijn moeder eerder dit jaar van de fiets was gevallen, waardoor zij een tijdlang
maar heel weinig kon doen en hulp van buitenaf moest worden ingeschakeld
(huishoudelijke hulp, wijkverpleging, eten, dat werd gebracht).
Betrokkene heeft zich hierdoor gerealiseerd, hoezeer hij doorgaans op zijn moeder steunt,
omdat die steun van haar in de betreffende periode was weggevallen.
Hij van zijn kant probeerde in die periode behulpzaam te zijn door het eten
voor haar klaar te zetten, deuren af te sluiten etc. Hij moest vanwege deze activiteiten
meer heen en weer lopen en kwam daardoor minder toe aan zijn meer gebruikelijke activiteiten
richting het UWV. Hij kon ook minder liggen. Hij stelt, dat m.n. de afgelopen
twee jaar het liggen het grootste probleem voor hem vormt. Hij probeert zo te liggen,
dat zijn nek wat uitrekt, maar het effect is gaandeweg aan het minderen.
Hij moet zoeken naar andere wegen om de klachten te beinvloeden.
Mogelijkheden daarbij zijn b.v. het op de grond liggen, het in buikligging liggen
op een behandeltafel met verstelbare hoofdsteun, terwijl hij voorts ook
een
kanteltafel ter beschikking heeft, waarin hij met een klem om de enkels achterover
kan kantelen (10 min.) M.n. van de
kanteltafel ervaart hij wel baat te hebben,
daar het dan lukt om de nek wat te ontspannen. Gemiddeld genomen maakt hij
er één keer per dag gebruik van (10 min).
Inmiddels gaat het zijn moeder weer beter en kan zij weer voor het eten zorgen
en voor de schoonmaak. Hierdoor komt betrokkene weer wat meer aan schrijven toe
en kan hij ook weer vaker liggen. In feite is het liggen
al vanaf '92 problematisch geweest. Zijn ligging in bed luistert heel nauw.
Door optredende verdraaiingen tijdens het liggen wordt er spanning in
de spieren opgebouwd, waardoor hij vaak grote moeite heeft om uit bed te komen.
Afhankelijk van hoe hij zich lichamelijk voelt ( qua klachten en spierspanning)
maakt hij gebruik van één van de boven beschreven mogelijkheden,
waarvan hij denkt, dat die op dat moment het beste kan helpen.
In bed gaf doorgaans het meeste rekeffect, maar dit is gaandeweg minder geworden.
Op de grond is er sprake van geforceerd platter liggen,
waardoor er minder neiging is tot scheef liggen. T.t.v. het opstaan uit bed
is er veel opgebouwde spierspanning in de onderrug, waardoor hij niet zo maar ineens
uit bed kan stappen. Hij dient over de re kant uit bed te rollen,
waarbij hij kruipend, half-liggend overeindkomt. Bij het opstaan is er ook sprake
van uitgesproken stijfheid van de onderrug. Als hij een maal op gang en wat
in beweging is gekomen, wordt de hinder van stijfheid minder. Het is niet alleen
de onderrugpijn, die bij opstaan speelt, ook de nek geeft dan al veel problemen
in de zin van verkramping, hoofdpijn of duizeligheid. Bij zitten vormt
de nek evenwel het grootste probleem. Het is het beste voor hem om na
twee (uiterlijk drie) uur *
bezig zijn weer te gaan liggen (1-2 uur)
om de nek te ontlasten. Qua intensiteit van de pijn staat de nek centraal
( meer dus dan de rug). E.e.a. is ook afhankelijk van wat hij doet.
Hij geeft in dit verband aan de li schouder zo veel mogelijk te proberen
te laten rusten. Als hij b.v. de afwas probeert te doen, trekt het al snel
naar de nek, waarbij spierverkramping kan optreden, als gevolg waarvan hij
de bezigheden niet kan volhouden. Hij geeft aan goed te moeten uitkijken
met wat hij doet of wil gaan doen. Als er al sprake is van spierverkramping
is het beter om rust te houden dan een activiteit te starten of voort te zetten.
Het optreden van duizeligheid heeft te maken met lang zitten en de houding van
het hoofd. M.n. bij het naar links draaien of bij het vooroverbukken kan hinder opspelen.
Zo kan hij b.v. niet met zijn neefje van 5 jaar op de grond spelen vanwege de hinder
van opspelende duizeligheid. Ook het aan tafel zitten kan een probleem vormen,
daar hij dan te veel naar beneden moet kijken. Er is thans geen hinder
van uitstraling in de armen, maar als nek en bovenrug opspelen,
kan het lastiger worden. Hij geeft aan e.e.a. te kunnen controleren,
mits hij dan maar niet langer dan ongeveer twee uren *
achtereen bezig is.
Hij stelt zich wel eens af te vragen waarvoor hij het allemaal doet
(lijkt kort een glimp van emotionaliteit te tonen).
Zijn leven staat in het teken van brieven. Hij zou het liefste weer
aan zelfstandigheid willen herwinnen, beter willen kunnen liggen.
Hij heeft middels een advertentie iemand benaderd die hem zou kunnen helpen
om het rekkend effect in bed z.m. te bevorderen c.q. verbeteren,
maar het blijkt moeilijk om zijn problematiek adequaat uit te leggen.
Betrokkene heeft het afgelopen jaar geen specifieke behandeling gehad behoudens
enkele keren manuele therapie, gericht op het losmaken van nek en rug.
Overigens is hij rond aug. 05 weer eens bij osteopaath D. geweest
( die hem in een verder verleden enige tijd kon helpen met stabilisatie-oefeningen).
Door de behandeling ging het enige tijd beter met nek en rug,
maar sedert eind november heeft hij helaas toch weer meer last van onderrug
en nek gekregen. Betrokkene komt in principe eenmaal per jaar bij osteopaath D.,
die ook uitgaat van standsproblematiek op meerdere niveaus van de wervelkolom.
Betrokkene laat ter illustratie een aantal rontgen-fotos van de wervelkolom zien,
die hij heeft meegenomen. Terugkomend op de nekproblematiek stelt betrokkene,
dat vanuit de nek de neiging bestaat naar links te trekken,
hetgeen dan de spierspanning versterkt, waardoor zijn algehele functioneren
sterk nadelig wordt beinvloed. Gevraagd naar de mogelijkheid van autorijden,
stelt betrokkene al vele jaren niet meer zelfstandig te rijden.
Hij is aangewezen op het meerijden in de auto van zijn moeder,
waarin hij een
aangepaste passagiersstoel heeft.
In de auto draagt hij vaak een
halskraag ter ondersteuning van de nek.
M.b.t. computergebruik is te zeggen, dat hij gebruik maakt van een
voetmuis.
Hij heeft al lang geleden een typediploma gehaald, hetgeen gelet op
zijn klachten het voordeel heeft, dat hij niet naar beneden op het toetsenbord
hoeft te kijken, maar zich met zijn hoofd recht vooruit kan richten op
het beeldscherm. Hij kan de polsen ook goed laten rusten.
Op die wijze kan hij toch redelijk bezig zijn achter de computer,
mits dit niet te lang is. Als het goed gaat, kan hij ongeveer een uur bezig zijn,
maar als het minder gaat, kan het met een half uur al over zijn.
Gevraagd naar het optreden van migraine merkt betrokkene op,
dat bij verkrampen van de nek, als het te zeer oploopt,
of bij een verkeerde houding in bed of bij te lang schrijven migraine
kan optreden (met li-zijdige hoofdpijn). Nu hij een
electrisch verwarmingsvest
heeft merkt hij, dat het toch wat scheelt. Als hij zich warm houdt,
gaat het wat beter. Een warme douche kan ook helpen voorkómen,
dat een opkomende migraine helemaal door slaat. T.a.v.
de door de eerdere verzekeringsarts vastgestelde huidafwijkingen
merkt hij laatstelijk nog op, dat dit bij verdere controle geen verontrustende bevindingen
heeft opgeleverd.
Dagverhaal: het tijdstip van opstaan is heel wisselend,
daar dit afhangt van de kwaliteit van de eerdere nachtrust en van hoe
hij zich lichamelijk voelt. Het kan daarmee vroeger, maar ook veel later op
de ochtend zijn, dat hij uit bed komt. Na het opgang komen en wat eten gaat
het wat beter met hem. Hij kan zich dan b.v. toeleggen op het schrijven
van brieven naar de rechtbank (voorlopige herziening, later het aanvullen van de gronden).
Recentelijk speelden i.v.m. de spreekuuroproep brieven naar het UWV.
Hij heeft proberen toe te leven naar het gesprek van vandaag.
Hij verwacht dat de komende dagen een weerslag zal volgen van
de inspanningen, die hiermee gemoeid zijn geweest.
Na het bezig zijn met brieven gaat hij liggen. Tussen de middag eet hij warm samen
met zijn moeder. Daarna bekijken van e-mail. Soms kijkt hij wat TV (bij zijn moeder
beneden kan de
stoel
naar achteren worden gehaald, bij zichzelf heeft hij
een aangepaste stoel). Soms lukt het hem om een film uit te kijken,
maar meestal lukt hem dit echter maar ten dele, waarbij hij de film dus
in fasen moet bekijken. Wel is het zo, dat TV kijken de aandacht wat afleidt,
waardoor hij de li schouder wat beter kan ontspannen. In de loop van
de middag gaat hij doorgaans weer enige tijd liggen om er dan later weer
uit te komen. Af en toe komt er wel eens iemand langs, b.v. zijn zus.
Zijn avondeten gebruikt hij op heel wisselende tijden tussen 17 en 23 uur (boterhammen).
Nadat zijn moeder naar bed is, gaat hij vaak beneden nog wat eten.
Zelf gaat hij doorgaans tussen 22 en 23 uur naar bed, hij luistert dan wel naar
de radio. Komt vaak om 24 uur weer een tijdje uit bed. Gaat
op wisselende tijden slapen. Er is t.g.v. zijn klachten al bij al geen duidelijke,
laat staan een vaste structuur in zijn dagen. Hij stemt zijn dagen af op aard en ernst
van zijn klachten. Betrokkene stelt desgevraagd eigenlijk maar weinig buiten te komen.
Gemiddeld genomen gaat hij minder dan één keer per maand boodschappen doen.
Hij probeert in de zomer wel buiten te gaan zitten. Hij merkt in dit verband op,
dat warmte een positieve invloed op zijn klachten heeft, terwijl koude
een negatieve rol speelt. Vochtig weer heeft als zodanig weinig invloed
op zijn klachten. Omdat van warmte een positieve invloed uitgaat,
draagt hij veel kleding om zo warm mogelijk te blijven.
Ook heeft hij een
electrisch verwarmd vest en een electrisch deken op bed.
Betrokkene maakt buiten geen wandelingen, daar hij dit als te belastend ervaart
voor m.n. de li kant van de nek, de spieren gaan dan trekken.
Betrokkene bezoekt zelden een kennis. De afgelopen zomer is hij wel naar
de verjaardag van zijn neefje gegaan. Hij is dan aangewezen op het meerijden
in de auto van zijn moeder. Ook heeft hij een
aangepaste stoel als
hij ergens anders op bezoek is.
*
m.b.t. 'bezig zijn weer' en 'achtereen bezig is' stelt betrokkene,
dat dit heel ruim te interpreteren is. Hij heeft dit aangeduid met o.a.: "zit of sta of iets doe".
Tractus-anamnese:
De verdere tractusanamnese leverde geen bijzonderheden van belang op.
Medicatie:
Tramadol HCl. Indomethacine. Hij probeert de medicatie zo min mogelijk te gebruiken.
Probleem voor hem is, dat hij bij te veel druk op de nek minder lucht
in de longen krijgt. Tramadol beinvloedt dit negatief.
Bij gebruik van indomethacine heeft hij sneller bloedneuzen.
Hij slikt er nu een kalktablet bij.
Intoxicatie(s):
Persoonlijk en sociaal functioneren:
(zelfverzorging, gezinsniveau, sociale contacten buiten gezin)
Alleenstaand, inwonend bij zijn moeder.
Visie van belanghebbende:
Betrokkene geeft aan op zich best wel wat te kunnen, maar dat er
daarbij wel bemoeilijkende factoren zijn. Zo is het vervoer als zodanig
al een punt. Ook het tijdstip, dat hem - gelet op zijn klachten - het beste uitkomt.
Hij vertelt eerder veel te hebben gehad aan hulp van een patientenvereniging.
Om echter iets voor een patientenvereniging te kunnen betekenen zou hij weer vast zitten
aan vaste tijdstippen. Daarom legt hij zich maar toe op het schrijven van brieven.
Betrokkene vertelt in dit verband spontaan, dat hij in '98 aan zijn advocaat opdracht
had gegeven om met alle procedures te stoppen. Zijn advocaat had
hem echter aangespoord om het toch af te wachten. E.e.a. is 'doorgesudderd'.
Hij is er in verzeild geraakt en gebleven. Het is in zijn bewoordingen verder
uit de hand gelopen dan hij (vooraf) had gedacht. Hij stelt
alle relevante bescheiden op de computer te hebben ingescand.
In ieder geval is een dienstverband in zijn beleving niet realistisch te achten.
Hij denkt ook *
onvoldoende uren per dag te kunnen maken.
Zijn begeleider merkt nog op, dat de beleving van tijd voor normaal gezonde mensen
anders is dan voor betrokkene. Door de kwetsbaarheid op nek- en rugniveau
is betrokkene's functioneren in velerlei activiteiten sterk beperkt
qua aaneengesloten tijdsduur, dit mede afhankelijk van hoe het op
een bepaald moment met hem gaat.
*
toevoeging betrokkene: ik ben wat specifieker geweest en heb gezegd:
"dan kom ik nog niet aan een uur per dag".
Lichamelijk onderzoek:
Algemene indruk: betrokkene maakt een gezonde indruk,
ziet er conform de kalenderleeftijd uit. Persoonlijke verzorging is goed.
Lang postuur. Re handig. Draagt veel kledingstukken,
daar hij aangeeft veel baat te ervaren van warmte.
Betrokkene heeft zijn
eigen stoel meegenomen naar het spreekuur,
daar hij ervaart hiervan meer profijt te hebben.
Lengte (cm): 198 (volgens opgave).
Gewicht (kg): 91 (volgens opgave).
Bovenste extremiteiten: aan schouders, armen en handen geen afwijkingen,
bewegingen in alle richtingen volgens norm.
Cervicale wervelkolom: geen specifieke manipulaties in de nek verricht
om klachtenprovocatie te voorkómen.
Betrokkene geeft aan dat de beweging naar voren en naar achteren als zodanig
niet het grootste probleem zijn, maar om de houding vast te houden.
De overige nekbewegingen provoceren pijn, terwijl bij li draaien
ook duizeligheid kan worden opgeroepen.
Hij probeert zo min mogelijk te bewegen.
Bij palpatie is er ter li nekzijde enige hypertonie (spierspanning) voelbaar,
die er re niet is.
Rug: Geen evident afwijkende rughouding,
behoudens aanwijzing voor geringe toename van de thoracale kyfose
en enige afvlakking van de lendenlordose. Geen kloppijn over de wervelkolom.
Geen SI-drukpijn (heiligbeen). De rugexcursies kunnen eigenlijk zonder uitgesproken beperking
worden uitgevoerd, de anteflexie blijft licht achter,
hetgeen echter meer te maken heeft met betrokkene's lengte dan met een specifiek rugprobleem.
*
toevoeging betrokkene: ik heb verteld, dat als ik normaal zou bewegen en normale dingen
zou doen zoals andere mensen, dat door het trekken van spieren aan mijn nek de druk
op mijn nek zover oploopt, dat ik de bewegingen, die u me liet doen,
niet meer kan maken, en niet meer de kracht heb om te staan of iets te doen.
Dat heb ik in uw verslag niet kunnen vinden.
Onderzoek psyche:
Bij oriënterend onderzoek ten aanzien van bewustzijn,
concentratie, stemming, oriëntatie, waarnemen en denken geen afwijkingen.
Voorts ook geen andere aanwijzingen voor psychopathologie en/of
ernstige persoonlijkheidsproblematiek.
Informatie van derden:
Er werd geen nadere informatie ingewonnen bij de curatieve sector,
omdat er vanuit het verleden al uitgebreide medische informatie van
de curatieve sector voorhanden is, terwijl er in het afgelopen jaar
geen (zodanige) medische ontwikkelingen zijn geweest dan wel onderzoeken zijn verricht,
die tot hernieuwde informatie-inwinning zouden nopen.
3. Diagnose
8L610 Nek- en rugklachten secundair aan mechanisch bepaalde houdingsproblematiek
met kleine standsafwijkingen op meerdere niveaus
8P609 Somatoformestoornis, ongedifferentieerd
4. Beschouwing
Algemeen:
In het kader van de
éénmalige herbeoordeling volgens
het aangepaste Schattingsbesluit werd een 40-jarige man op het spreekuur gezien,
een voormalig programmeur, die alhier al vele jaren bekend is met WAO-toekenning
vanwege problematiek van het houdings- en bewegingsapparaat.
Uit de thans afgenomen anamnese is duidelijk geworden,
dat invaliderende klachten van hoofd-, nek- en rugpijn, spierverkrampingen,
blokkeringen en duizeligheid betrokkene tot op heden sterk parten blijven spelen.
Doordat zijn moeder door ziekte enige tijd uitgeschakeld was en hulp van buitenaf
voor haar moest worden ingeschakeld, heeft hij zich meer dan ooit gerealiseerd,
hoezeer hij doorgaans afhankelijk is van haar steun, die in de betreffende periode
echter was weggevallen. Hij probeerde in die periode behulpzaam te zijn voor haar,
maar moest vanwege deze activiteiten meer heen en weer lopen,
waardoor hij minder toe kwam aan zijn meer gebruikelijke activiteiten,
terwijl hij voorts ook minder kon liggen. Hij stelt, dat m.n. de afgelopen twee jaar
het liggen het grootste probleem voor hem vormt. Hij probeert zo te liggen,
dat zijn nek wat uitrekt, maar het effect is gaandeweg aan het minderen.
Hij moet zoeken naar andere wegen om de klachten te beinvloeden.
Mogelijkheden daarbij zijn b.v. het op de grond liggen, het in buikligging liggen
op een behandeltafel met verstelbare hoofdsteun, terwijl hij voorts ook
een
kanteltafel ter beschikking heeft, waarin hij met een klem om de enkels achterover
kan kantelen, hetgeen verlichting en ontspanning van de nek geeft.
Door optredende verdraaiingen c.q. scheef trekken tijdens het liggen wordt
er spanning in de spieren opgebouwd, waardoor hij vaak grote moeite heeft
om uit bed te komen. Afhankelijk van hoe hij zich lichamelijk voelt
(qua klachten en spierspanning) maakt hij gebruik van één van
de genoemde mogelijkheden, waarvan hij denkt, dat die op dat moment het beste
kan helpen. Het opstaan uit bed kost veel moeite, er is daarbij ook sprake
van uitgesproken stijfheid van de onderrug. Als hij een maal op gang en wat
in beweging is gekomen, wordt de hinder van stijfheid minder.
Het is niet alleen de onderrugpijn, die bij opstaan speelt,
ook de nek geeft dan al veel problemen in de zin van verkramping,
hoofdpijn of duizeligheid. Bij zitten vormt de nek evenwel het grootste probleem.
Het is het beste voor hem om na twee (uiterlijk drie) uur *
bezig zijn weer te gaan liggen
(1-2 uur) om de nek te ontlasten. Qua intensiteit van de pijn staat de nek centraal
(meer dus dan de rug). E.e.a. is ook afhankelijk van wat hij doet.
Hij geeft in dit verband aan ook de li schouder zo veel mogelijk te proberen
te laten rusten. Hij geeft aan goed te moeten uitkijken met wat hij doet of wil gaan doen.
Als er al sprake is van spierverkramping is het beter om rust te houden dan
een activiteit te starten of voort te zetten. Het optreden van duizeligheid heeft
te maken met lang zitten en de houding van het hoofd.
M.n. bij het naar links draaien of bij het vooroverbukken kan hinder opspelen.
Ook het aan tafel zitten kan een probleem vormen,
omdat hij dan te veel naar beneden moet kijken.
Er is thans geen hinder van uitstraling in de armen,
maar als nek en bovenrug opspelen, kan het lastiger worden.
Hij geeft aan e.e.a. te kunnen controleren,
mits hij dan maar niet langer dan ongeveer twee uren *
achtereen bezig is.
Warmte heeft een positieve invloed op zijn klachten,
terwijl koude een negatieve rol speelt. Vochtig weer heeft als zodanig weinig invloed
op zijn klachten. Omdat van warmte een positieve invloed uitgaat,
draagt hij veel kleding om zo warm mogelijk te blijven.
Ook heeft hij een
electrisch verwarmd vest en een electrisch deken op bed.
Betrokkene heeft het afgelopen jaar geen specifieke behandeling gehad behoudens
enkele keren manuele therapie, gericht op het losmaken van nek en rug.
Ook gaat hij eenmaal per jaar naar een osteopaath.
Uit het afgenomen dagverhaal blijkt, dat betrokkene t.g.v. zijn klachten
geen duidelijke of vaste structuur in zijn dagen heeft.
Hij stemt zijn bezigheden af op aard en ernst van zijn klachten en ervaart
daarbij veel rustperioden te moeten inbouwen. Hij beweegt zich weinig buitenshuis
en maakt buiten ook geen wandelingen, daar hij dit als te belastend ervaart voor m.n.
de li kant van de nek, de spieren gaan dan trekken. Betrokkene bezoekt zelden
een kennis. De afgelopen zomer is hij wel naar de verjaardag van zijn neefje gegaan.
Hij is dan aangewezen op het meerijden in zijn moeder's auto,waarin hij
een
aangepaste passagiersstoel heeft.
In de auto draagt hij vaak een
halskraag
ter ondersteuning van de nek. Ook heeft hij een
aangepaste stoel als hij
ergens op bezoek is. M.b.t. computergebruik is te zeggen, dat hij gebruik maakt
van een
voetmuis.
Hij heeft al lang geleden een typediploma gehaald,
hetgeen gelet op zijn klachten het voordeel heeft, dat hij niet naar beneden
op het toetsenbord hoeft te kijken, maar zich met zijn hoofd recht
vooruit kan richten op het beeldscherm. Hij kan de polsen ook goed laten rusten.
Op die wijze kan hij toch redelijk bezig zijn achter de computer,
mits dit niet te lang is. Bij te zeer oplopende nekverkramping,
een verkeerde houding in bed dan wel bij te lang schrijven kan linkszijdige hoofdpijn optreden.
Nu hij een
electrisch verwarmingsvest heeft merkt hij, dat het toch wat scheelt.
Als hij zich warm houdt, gaat het n.l. wat beter.
Een warme douche kan ook helpen voorkómen,
dat deze opkomende hoofdpijn dan helemaal doorzet. T.a.v. de door
de eerdere verzekeringsarts vastgestelde huidafwijkingen merkt hij laatstelijk nog op,
dat dit bij verdere controle geen verontrustende bevindingen heeft opgeleverd.
Verdere gezondheidsklachten zijn er niet. Bij orienterend lichamelijk onderzoek
alhier imponeert de grote behoedzaamheid van betrokkene t.a.v. het maken
van nekbewegingen, waarnaast ter linkernekzijde een wat verhoogde spierspanning voelbaar is.
Op rugniveau is er hooguit aanwijzing voor geringe houdingsafwijkingen,
op basis waarvan geen uitgesproken dan wel direct evidente houdingsproblematiek imponeert.
In functionele zin zijn er t.a.v. de rug geen duidelijke beperkingen.
O.b.v. de bevindingen bij het spreekuurcontact is mij niet gebleken
van duidelijke psychopathologie (hetgeen aansluit op de bevindingen
van het verleden c.q. de laatste jaren).
*
m.b.t. 'bezig zijn weer' en 'achtereen bezig' is stelt betrokkene,
dat dit heel ruim te interpreteren is. Hij heeft dit aangeduid met o.a.: "zit of sta of iets doe".
Weging:
De gegevens van de voorgeschiedenis en anamnese maken duidelijk,
dat er sprake is van een chronisch, al vele jaren bestaand
en door belanghebbende als sterk invaliderend ervaren klachtenpatroon
van het bovendeel van het houdings- en bewegingsapparaat (nek, rug).
De klachten hebben een dermate centrale en overwegende plaats in betrokkene's leven gekregen,
dat in essentie kan worden gesproken van een vrijwel volledige gerichtheid c.q. fixatie
op deze klachten en het hiermee omgaan. Betrokkene's klachten en gedragingen zijn t.a.v.
de door hem ervaren invalidering consistent te achten, zoals weerspiegeld wordt
in een zeer behoedzaam (nek)spieraanspannings- en bewegingspatroon en een
in functionele zin sterk ingeperkt activiteitenpatroon.
Het dagelijks functioneren wordt bepaald door aard en ervaren ernst van de klachten
en staat overwegend in het teken hiervan, waarbij inspanning van beperkte duur regelmatig
met rust c.q. gerichte spierontspanning onderbroken wordt.
Met dit al biedt de dagindeling weinig ruimte voor verdere invulling en structuur
en komt betrokkene ook maar op een beperkt niveau tot andere bezigheden.
Dit betreft dan deels activiteiten in het kader van zijn al jaren lopende juridische procedures
tegen het UWV, deels ADL-, deels ontspannende bezigheden in de persoonlijke sfeer.
Verder kan worden gesproken van een uitermate marginaal sociaal functioneren.
Blijkens eerdere rapportages is het alhier geschetste beeld van klachten en functioneren
niet wezenlijk anders dan in het verleden. Zoals dit in het verleden evenzo steeds
heeft gespeeld, is ook thans het cruciale punt in de beoordeling of en
in hoeverre het invaliderende klachten- en gedragspatroon van belanghebbende
in medisch-objectieve zin door ziekte gedragen wordt c.q. onder de noemer ziekte
te vatten is. Uitgangspunt van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is namelijk,
dat arbeidsongeschiktheid een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg
van ziekte dient te zijn. In dit verband nu is te zeggen, dat ondanks
door meerdere specialisten verrichte onderzoeken in het verleden in medische zin
nimmer harde diagnosen zijn gesteld, dit noch op lichamelijk noch op geestelijk vlak.
Wel heeft een reumatoloog vele jaren geleden aangegeven uit te gaan van
een mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde
houdingsproblematiek.
Los van de vraag of met deze diagnose niet eerder wordt verwezen naar een mechanisme
dan een ziekte kan o.b.v. deze houdingsproblematiek in ieder geval in medische zin
de subjectief ervaren ernst van de klachten en het ervaren functionele onvermogen niet
of onvoldoende worden verklaard. Hooguit kan op grond hiervan tot
op zekere hoogte enige kwetsbaarheid voor verdraaiingen c.q. blokkeringen
en als gevolg hiervan optredende
pijnklachten worden begrepen, maar gelet op het feit, dat nimmer ernstige houdingsafwijkingen
zijn beschreven (of thans door mij zelf zijn vastgesteld) had
met adequate houdings- en ontspanningstherapie in medische zin een over het geheel genomen
veel beter functioneren mogen worden verwacht dan waarvan betrokkene sindsdien ooit
blijk heeft gegeven. Ook is voor deze discrepantie geen medische verklaring gevonden
in de zin van een mogelijk aandeel van psychopathologie, hetgeen aansluit
op betrokkene's eigen perceptie, dat er nimmer sprake is geweest van duidelijke psychoproblematiek.
Voorzover de in het verleden gesignaleerde houdingsproblematiek niet ten volle kan bevredigen
als een het hele klachtenbeeld omvattende ziektediagnose zou in meer globale zin uitgegaan
kunnen worden van wat binnen de huidige medisch-diagnostische classificatiesystemen
staat gedefinieerd als een
somatoforme stoornis, daar aan alle voorwaarden van
deze definitie kan worden geacht te zijn voldaan *(
zie achteraan de rapportage:
bijlage bij beschouwing).
Of nu in diagnostische zin wordt uitgegaan
van houdingsproblematiek dan wel van een somatoforme stoornis,
gelet op de klachten en onderzoeksbevindingen kan het plausibel worden geacht
om t.a.v. betrokkene's fysieke kwetsbaarheid op nek- en rugniveau uit te gaan
van beperkingen voor dynamische nek- en rugbelasting alsook trillingsbelasting.
Verder is het aannemelijk te achten, dat van stressfactoren een negatieve invloed
kan uitgaan op de betreffende spiergroepen middels het mechanisme
van reactieve overmatige spieraanspanning, om welke reden het
in medische c.q. medisch-preventieve zin aangewezen is te achten enige beperking
voor stressbestendigheid (tijdsdruk, conflicthantering) aan te houden.
Voorts kan het gelet op de kwetsbaarheid van de nek- en rugmusculatuur aangewezen
worden geacht om in de sfeer van arbeid extremen in omgevingstemperatuur
te vermijden (m.n. koude). Laatstelijk kan in deze nog worden opgemerkt,
dat er, -of nu wordt uitgegaan van houdingsproblematiek in engere zin,
dan wel van een somatoforme stoornis-, in medische zin eigenlijk geen aanleiding is
om een urenbeperking in passende arbeid aan te houden,
daar geen van de indicatiegebieden van toepassing is,
zoals deze zijn verwoord in de Standaard Verminderde Arbeidsduur.
(De verzekeringsarts is, indien hij een urenbeperking in passende arbeid overweegt,
voor de onderbouwing van zijn standpunt gehouden aan de richtlijnen van deze standaard).
Zo is allereerst een vermindering van de
energetische belastbaarheid bij geen
van de genoemde diagnoses medisch aannemelijk te achten,
daar er geen medische onderbouwing is in de zin van een aangetoonde stoornis
in de energetische huishouding; verder is er ook geen sprake
van
verminderde beschikbaarheid voor arbeid vanwege het volgen van
een medisch geindiceerd te achten behandeling,
terwijl laatstelijk bij deze diagnoses ook geen duidelijke
preventieve grond
(anders dan hierboven) is te benoemen om een urenbeperking in passende arbeid
aangewezen te achten. Zoals hierboven ook al is aangegeven, is in medische zin
voorts niet gebleken van psychische co-morbiditeit,
die wellicht nog reden zou kunnen vormen om een urenbeperking in passende arbeid
te kunnen rechtvaardigen. Met dit al is de conclusie, dat er o.b.v.
de voorhanden medische gegevens
géén grond bestaat om
een urenbeperking in passende arbeid geindiceerd te achten.
Weliswaar wordt hiermee afgeweken van de lijn bij eerdere medische beoordelingen,
zoals die in het verleden alhier zijn verricht, maar toch bestaat bepaald niet de indruk,
dat met dit standpunt inbreuk zou worden gemaakt op eerder in casu gedane
rechterlijke uitspraken en de daarin opgenomen overwegingen
(**
zie voor een nadere toelichting achteraan de rapportage: bijlage bij beschouwing ).
Met inachtneming van bovenstaande overwegingen is de slotsom van de onderhavige beoordeling,
dat belanghebbende in een normaal gebruikelijk arbeidspatroon aangewezen
kan worden geacht op niet stresserende (tijdsdruk, conflicthantering)
en ook niet al te nek- en rugbelastende arbeid.
Een en ander is nader uitgewerkt en vastgelegd in een functionele mogelijkhedenlijst,
die als bijlage bij deze rapportage is opgenomen.
Belastbaarheid:
Voor de aktuele belastbaarheid van belanghebbende werd
een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld.
Zie hiervoor de desbetreffende bijlage.
Belastbaarheidsprognose:
De prognose t.a.v. werkhervatting en aandoening is:
Er bestaat momenteel een redelijke eindtoestand en op korte termijn
(binnen 3 maanden) is er geen aanzienlijke verandering in
de belastbaarheid te verwachten.
Reactie van belanghebbende:
E.e.a. werd niet met betrokkene besproken.
Eerder werd met hem afgesproken, dat het standpunt in schriftelijke vorm
zou worden aangeleverd. E.e.a. werd ook in een schrijven d.d. 12-01-06 aan hem bevestigd.
5. Conclusie
Bij het onderzoek werden afwijkende bevindingen vastgesteld.
Deze bevindingen zijn een rechtstreeks gevolg van een ziekte of gebrek.
Hierdoor is belanghebbende aangewezen op werkzaamheden conform
de opgestelde functionele mogelijkhedenlijst.
Belanghebbende kan de huidige mogelijkheden duurzaam benutten.
6. Planning
Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek is afgerond.
De casus wordt overgedragen voor arbeidskundig onderzoek.
Vanuit verzekeringsgeneeskundige invalshoek is er niet of nauwelijks kans
op significante wijziging van de belastbaarheid (code 3),
om welke reden er in medische zin geen indicatie is
voor toekomstig verzekeringsgeneeskundig heronderzoek.
Dhr. K4.
Verzekeringsarts
Bijlage bij de beschouwing:
*Van een dergelijke stoornis kan worden gesproken bij de aanwezigheid van lichamelijke klachten,
die de suggestie wekken van een lichamelijke aandoening,
maar die niet of niet ten volle kunnen worden verklaard door een lichamelijke aandoening,
het gebruik van middelen of een onderkende psychische stoornis,
die deze klachten zou kunnen verklaren. Van belang is het om daarbij te benadrukken,
dat bij dergelijke beelden vaak net zo min duidelijke aanwijzingen zijn voor geestelijke
als voor lichamelijke oorzaken of aanknopingspunten.
Centraal staat bij dergelijke beelden de manier,
waarop de klachten worden beleefd, de opvattingen over de klachten,
het ziektegedrag en factoren, die klachten of beperkingen onderhouden.
Definitie Ongedifferentieerde somatoforme stoornis:
A/ één of meer lichamelijke klachten.
B/ Ofwel (1) of (2):
-(1): na adequaat medisch onderzoek zijn de symptomen niet eerder toe te schrijven
aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van
een middel (b.v. drug of geneesmiddel);
-(2): indien er een somatische aandoening is, die hiermee verband houdt,
zijn de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen
ernstiger dan verwacht zou mogen worden o.b.v. anamnese, lichamelijk onderzoek
of laboratorium (c.q. onderzoeks)uitslagen.
C/ de symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen
in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren
op andere belangrijke terreinen.
D/ de duur van de stoornis is tenminste zes maanden.
E/ de stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een bekende psychische stoornis,
die de klachten zou kunnen verklaren.
Ter verklaring van het klachtenbeeld is binnen de groep somatoforme stoornissen
ook de diagnose
pijnstoornis overwogen. Omdat bij de definitie van deze stoornis
is opgenomen, dat psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol
te spelen bij begin, ernst, verergering en het voortduren van de pijn,
is deze diagnose in casu onwaarschijnlijk, daar bij betrokkene nu en in
de voorgaande jaren geen duidelijke psychopathologie is geobjectiveerd.
**Zo heeft de Centrale Raad van Beroep bij
uitspraak d.d. 19-11-02 o.a. al aangegeven,
dat de urenbeperking, die in het verleden was gesteld en aanvaard,
'mede ingegeven was door overwegingen m.b.t. de psychische toestand van belanghebbende,
welke opvatting de bezwaarverzekeringsarts blijkens haar rapportage thans niet aanhangt'
(n.l. geen sprake van psychopathologie). Hieruit spreekt m.i. de impliciete suggestie,
dat daarmee de grond voor het aanhouden van een urenbeperking eigenlijk zou zijn komen
te vervallen (ook al heeft de bezwaarverzekeringsarts met deze suggestie later niets gedaan).
De rechtbank heeft vervolgens bij
uitspraak d.d. 15-04-04 de medische onderbouwing
(o.b.v. 6 uur per dag) voor het aanhouden van 45-55% WAO met ingang van 05-03-'97
(en 01-06-'99) rechtens aanvaard en bekrachtigd. Nadat bij
de voorlaatste beoordeling alhier de toenmalige verzekeringsarts zich had geconformeerd
aan dit standpunt, heeft naar aanleiding hiervan de rechtbank in de
meest recente uitspraak d.d. 23-08-05 aangegeven,
dat volstrekt onvoldoende is gemotiveerd om welke reden deze urenbeperking
gehandhaafd
dient te blijven. Alhoewel er in eerste instantie een zeker spanningsveld tussen
deze rechtbankuitspraken lijkt te bestaan, zou in ieder geval
een verklaring hiervoor kunnen worden gevonden in het feit van
de in werking treding vanaf begin 2000 van de Standaard Verminderde Arbeidsduur,
aan welke richtlijn de verzekeringsarts gebonden is bij de onderbouwing van
een door hem overwogen urenbeperking:
zo kan worden gesteld, dat de eerste uitspraak betrekking had op tijdstippen,
dat deze standaard nog niet van toepassing was (vóór 2000),
terwijl de tweede uitspraak betrekking had op een tijdstip,
dat deze richtlijn wel van toepassing was. E.e.a. brengt met zich mee, dat t.a.v.
de voorlaatste beoordeling door de rechtbank terecht is gesteld,
dat voor het aanhouden van een urenbeperking in passende arbeid (eens te meer)
een zelfstandige medische onderbouwing had dienen te worden gegeven
(en wel o.b.v. de indicatiegebieden, die de Standaard Verminderde Arbeidsduur
noemt om een eventuele urenbeperking in arbeid te kunnen rechtvaardigen).
Zoals hierboven is beargumenteerd zijn er thans t.a.v. de Indicatiegebieden,
die de standaard noemt (Energetisch, Beschikbaarheid, Preventief)
geen overtuigende medische argumenten om hiervan in casu uit te kunnen gaan.