Derde versie van het medisch onderzoekverslag

2006

Ik ontving de volgende brief.

thumbnail

UWV
G.

Datum 7 februari 2006
Van UWV Telefoon T ###, F
Ons kenmerk ###

De heer D.

Onderwerp

Geachte heer D.,

Recentelijk stuurde ik u enkele medische bescheiden m.b.t. de verrichte WAO-herbeoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit. Bij herlezing nu is mij gebleken, dat ik in de eindrapportage soms een enkel woord ben vergeten dan wel een enkel woord te veel heb gebezigd, hetgeen bij bestudering wellicht aanleiding zou kunnen geven tot verwarring. Ik stuur u daarom bij deze een gecorrigeerde versie van het medisch onderzoeksverslag en de verzekeringsgeneeskundige rapportage, waarbij ik u wil verzoeken om de eerder gezonden medische rapportages te vervangen door deze gecorrigeerde versies. De eerder door mij meegestuurde kritische functionele mogelijkhedenlijst kunt u wel gewoon handhaven.

In de hoop u hiermede bij te dragen aan het voorkomen van evt. misverstanden, groet ik u vriendelijk.

Hoogachtend,
K4.
Verzekeringsarts

Uitvoering werknemersverzekeringen


Bij de bovenstaande brief zat ook de derde versie van de verzekeringsgeneeskundige rapportage (dat is een ingekorte versie van het medisch onderzoekverslag).
Hieronder staat de derde versie van het volledige medisch onderzoekverslag.
Daarin worden drie onbekende afkortingen gebruikt:
    m.a.g. = met als gevolg
    o.b.v. = op basis van
    t.t.v. = ten tijde van

thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail

UWV
KCC G.
Afd. AG
G.

Medisch onderzoeksverslag

Naam belanghebbende : D.
Gehuwd met :
Woonplaats : ###
Registratienummer : ###
Sofi-nummer : ###
Naam rapporteur : Dhr. K4.
Teamnummer :
Datum rapportage : 08-12-05/03-02-06

Onderwerp
Een medisch onderzoek aangaande een beslissing inzake de eenmalige herbeoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit. Zie ook vorige rapportages d.d. 29-04-04, 26-05-'99, 20-06-'96, 02-02-'94, 14-12-'93, 27-05-'93, 03-02-'93 en 16-12-'92; voorts de bezwaarverzekeringsgeneeskundige rapportages d.d. 05-01-05, 11-08-03, 15-01-03 en 26-01-00; voorts uitspraken van rechtbank (o.a. 23-08-05; 15-04-04) en CRVB (02-12-02).

1. Vraagstelling
Is er bij belanghebbende sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden ten aanzien van het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectiveerbaar gevolg van ziekte en/of gebrek en zo ja, hoe zijn de benutbare mogelijkheden?
Kan belanghebbende zijn huidige mogelijkheden duurzaam benutten?

2. Onderzoek
Onderzoeksactiviteiten:
Belanghebbende werd op 08-12-05 opgeroepen voor het spreekuur. Hij werd vergezeld door dhr. ### (begeleider). Er werd naar aanleiding van de vraagstelling dossierstudie verricht. Op verzoek van betrokkene werd hem in een vroege fase een eerste versie van het onderzoeksverslag toegestuurd. O.b.v. een schrijven d.d. 29-12-05 van betrokkene werden aan de hand van diens opmerkingen enkele feitelijke correcties in het onderzoeksverslag opgenomen, terwijl voorts andere door hem aangehaalde zinsnedes schuin werden gearceerd en onderstreept met aanduiding van een * met vervolgens onderaan de betreffende rubriek een vermelding van diens specifieke toelichting.

Gegevens, verkregen uit onderzoek
Voorgeschiedenis algemeen/medisch:
Belanghebbende is een 40-jarige man, voormalig programmeur, die eerder m.i.v. 21-04-'92 in de ZW kwam t.g.v. overwegende klachten van oververmoeidheid, hoofd-, nek- en rugpijn en slaapproblemen. Bij ontstentenis van somatische aanknopingspunten waren de klachten in medische zin moeilijk te duiden geweest. (*toevoeging betrokkene: dit zou opgevat kunnen worden alsof ik lichamelijk al voldoende onderzocht zou zijn. Mijn huisarts had echter alleen een bloedonderzoek laten doen). T.a.v. de chronische nek- en rugklachten was later door een reumatoloog in oorzakelijke zin uitgegaan van een mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde houdingsproblematiek m.a.g. hiervan pijnklachten en recidiverende blokkeringen, in verband waarmee houdings- en ontspanningstherapie was geadviseerd. Het was betrokkene slechts gelukt om o.b.v. 50% het eigen werk te hervatten (dec. 92), op grond waarvan m.i.v. 23-03-'93 45-55% WAO was toegekend. Bij later verzekeringsgeneeskundig onderzoek was geconcludeerd, dat belanghebbende o.b.v. 6 uur/dag geschikt kon worden geacht voor het eigen werk, waarna de WAO-toekenning ingaande 01-10-'93 was herzien naar 15-25%, hetgeen bij de wettelijke éénmalige TBA-herkeuring in '94 ongewijzigd was gebleven. Tegen deze beslissingen ingestelde beroepen waren vervolgens ongegrond verklaard. Overigens was betrokkene o.b.v. 4 uur/ dag blijven werken. Hij was vervolgens in de ZW gekomen per 05-03-'97 a.g.v. door hem ervaren toegenomen belemmeringen als uitvloeisel van tussentijds toegenomen duizeligheids-, hoofd-, nek- en rugpijnklachten, waarna hij per 26-05-'97 was hersteld verklaard. O.b.v. tegen deze en ook een andere beslissing gevoerde bezwaar- en (hoger) beroepszaken was uiteindelijk per 05-03-'97 (en 01-06-'99) uitgegaan van 45-55% WAO-toekenning (o.b.v. een arbeidspatroon van 30 uur/week (6 uur/dag) in niet stresserende en niet al te nek-en rugbelastende arbeid. Belanghebbende was hiertegen in beroep gegaan, maar bij beslissing d.d. 15-04-04 was het beroep door de rechtbank ongegrond verklaard, waarna hij tegen deze uitspraak in hoger beroep was gegaan bij de CRVB (thans nog lopend). Belanghebbende werd vervolgens in het kader van een wettelijke vijfjaarsherbeoordeling in 2004 opnieuw alhier gezien, waarbij hij gewag maakte van toegenomen nekklachten, hetgeen echter door de verzekeringsarts niet objectief kon worden onderbouwd. Er was geconcludeerd, dat er geen aanleiding was om af te wijken van het belastbaarheidspatroon, dat eerder door de bezwaarverzekeringsarts was opgesteld, maar omdat inmiddels volgens 'n andere beoordelingsmethodiek (CBBS) werd gewerkt, was (in de geest van het eerdere belastbaarheidspatroon) een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld (met overigens op een aantal punten toch beduidend meer beperkingen dan voorheen!). O.b.v. die inschatting was de WAO-toekenning per 01-06-04 herzien naar de klasse 55-65%. Belanghebbende ging tegen de genomen beslissing in bezwaar. E.e.a. werd ongegrond verklaard bij beslissing op bezwaar d.d. 18-02-05, waarna namens belanghebbende beroep werd aangetekend. Dit beroep is inmiddels gegrond verklaard door de rechtbank, dit o.a. op grond van het oordeel, dat met name t.a.v. de opgelegde urenbeperking volstrekt onvoldoende door de (bezwaar)verzekeringsarts is gemotiveerd om welke reden deze urenbeperking gehandhaafd dient te blijven. (Aan de hand van zelfstandig medisch onderzoek dient (alsnog) vast komen te staan, of er lichamelijke dan wel psychische afwijkingen of beperkingen zijn, die een urenbeperking t.a.v. algemeen geaccepteerde arbeid per de in geding zijnde datum rechtvaardigen. Met inachtneming van deze overwegingen van de rechtbank dient er opnieuw een beslissing op bezwaar te worden genomen, hetgeen echter op het terrein ligt van de afdeling Bezwaar en Beroep, alwaar een nieuwe beslissing op bezwaar in voorbereiding is).

Medische voorgeschiedenis: zie voorgeschiedenis algemeen/medisch.

Anamnese: na een toelichting mijnerzijds over de reden van de huidige beoordeling (ASB) is ter inleiding allereerst een samenvatting van de medische (en juridische) voorgeschiedenis doorgenomen. Naar aanleiding hiervan geeft betrokkene zelf nog een toelichting op diens voorgeschiedenis, m.n. waar dit betreft de periode vóórdat hij door reumatoloog S8. is gezien. Voor de rest kan hij zich wel vinden in de samenvatting behoudens dat het voor hem wat onduidelijk blijft hoe zijn situatie thans in meer juridische zin moet worden ingeschat, gelet op de nog lopende bezwaar- en hoger beroepszaken. Ik heb daarop aangegeven, dat voor mij thans het uitgangspunt is, dat de Rechtbank bij uitspraak van april 04 (de medische onderbouwing voor) het aanhouden van 45-55% WAO per 05-03-97 (en 01-06-'99) in juridische zin heeft aanvaard en bekrachtigd, waarmee deze uitspraak rechtskracht heeft gekregen totdat dit eventueel bij een latere uitspraak van de CRVB zou worden herroepen. Zo lang dit niet aan de orde is, blijft deze uitspraak echter uitgangspunt, ook voor de onderhavige beoordeling. Wel is het zo, dat de rechtbank het beroep tegen de beslissing om de WAO-toekenning per 01-06-04 naar 55-65% te herzien gegrond heeft verklaard, waardoor er opnieuw een beslissing op bezwaar moet worden genomen met inachtneming van de overwegingen in deze van de rechtbank, hetgeen echter op het terrein ligt van de afdeling Bezwaar en Beroep, alwaar een nieuwe beslissing op bezwaar wordt voorbereid. Betrokkene verwijst verder nog naar uitgetypte verslagen van eerdere gesprekken met de vorige verzekeringsarts en een eerdere hoorzitting, maar omdat deze verslagen al reeds zijn opgenomen in de dossiers alhier, hoeft hier thans verder geen gerichte aandacht aan te worden besteed.

Gevraagd naar het beloop van de klachten in m.n. het afgelopen jaar vertelt betrokkene, dat zijn moeder eerder dit jaar van de fiets was gevallen, waardoor zij een tijdlang maar heel weinig kon doen en hulp van buitenaf moest worden ingeschakeld (huishoudelijke hulp, wijkverpleging, eten, dat werd gebracht). Betrokkene heeft zich hierdoor gerealiseerd, hoezeer hij doorgaans op zijn moeder steunt, omdat die steun van haar in de betreffende periode was weggevallen. Hij van zijn kant probeerde in die periode behulpzaam te zijn door het eten voor haar klaar te zetten, deuren af te sluiten etc. Hij moest vanwege deze activiteiten meer heen en weer lopen en kwam daardoor minder toe aan zijn meer gebruikelijke activiteiten richting het UWV. Hij kon ook minder liggen. Hij stelt, dat m.n. de afgelopen twee jaar het liggen het grootste probleem voor hem vormt. Hij probeert zo te liggen, dat zijn nek wat uitrekt, maar het effect is gaandeweg aan het minderen. Hij moet zoeken naar andere wegen om de klachten te beinvloeden. Mogelijkheden daarbij zijn b.v. het op de grond liggen, het in buikligging liggen op een behandeltafel met verstelbare hoofdsteun, terwijl hij voorts ook een kanteltafel ter beschikking heeft, waarin hij met een klem om de enkels achterover kan kantelen (10 min.) M.n. van de kanteltafel ervaart hij wel baat te hebben, daar het dan lukt om de nek wat te ontspannen. Gemiddeld genomen maakt hij er één keer per dag gebruik van (10 min). Inmiddels gaat het zijn moeder weer beter en kan zij weer voor het eten zorgen en voor de schoonmaak. Hierdoor komt betrokkene weer wat meer aan schrijven toe en kan hij ook weer vaker liggen. In feite is het liggen al vanaf '92 problematisch geweest. Zijn ligging in bed luistert heel nauw. Door optredende verdraaiingen tijdens het liggen wordt er spanning in de spieren opgebouwd, waardoor hij vaak grote moeite heeft om uit bed te komen. Afhankelijk van hoe hij zich lichamelijk voelt ( qua klachten en spierspanning) maakt hij gebruik van één van de boven beschreven mogelijkheden, waarvan hij denkt, dat die op dat moment het beste kan helpen. In bed gaf doorgaans het meeste rekeffect, maar dit is gaandeweg minder geworden. Op de grond is er sprake van geforceerd platter liggen, waardoor er minder neiging is tot scheef liggen. T.t.v. het opstaan uit bed is er veel opgebouwde spierspanning in de onderrug, waardoor hij niet zo maar ineens uit bed kan stappen. Hij dient over de re kant uit bed te rollen, waarbij hij kruipend, half-liggend over-eindkomt. Bij het opstaan is er ook sprake van uitgesproken stijfheid van de onderrug. Als hij een maal op gang en wat in beweging is gekomen, wordt de hinder van stijfheid minder. Het is niet alleen de onderrugpijn, die bij opstaan speelt, ook de nek geeft dan al veel problemen in de zin van verkramping, hoofdpijn of duizeligheid. Bij zitten vormt de nek evenwel het grootste probleem. Het is het beste voor hem om na twee (uiterlijk drie) uur *bezig zijn weer te gaan liggen (1-2 uur) om de nek te ontlasten. Qua intensiteit van de pijn staat de nek centraal ( meer dus dan de rug). E.e.a. is ook afhankelijk van wat hij doet. Hij geeft in dit verband aan de li schouder zo veel mogelijk te proberen te laten rusten. Als hij b.v. de afwas probeert te doen, trekt het al snel naar de nek, waarbij spierverkramping kan optreden, als gevolg waarvan hij de bezigheden niet kan volhouden. Hij geeft aan goed te moeten uitkijken met wat hij doet of wil gaan doen. Als er al sprake is van spierverkramping is het beter om rust te houden dan een activiteit te starten of voort te zetten. Het optreden van duizeligheid heeft te maken met lang zitten en de houding van het hoofd. M.n. bij het naar links draaien of bij het vooroverbukken kan hinder opspelen. Zo kan hij b.v. niet met zijn neefje van 5 jaar op de grond spelen vanwege de hinder van opspelende duizeligheid. Ook het aan tafel zitten kan een probleem vormen, daar hij dan te veel naar beneden moet kijken. Er is thans geen hinder van uitstraling in de armen, maar als nek en bovenrug opspelen, kan het lastiger worden. Hij geeft aan e.e.a. te kunnen controleren, mits hij dan maar niet langer dan ongeveer twee uren *achtereen bezig is. Hij stelt zich wel eens af te vragen waarvoor hij het allemaal doet (lijkt kort een glimp van emotionaliteit te tonen). Zijn leven staat in het teken van brieven. Hij zou het liefste weer aan zelfstandigheid willen herwinnen, beter willen kunnen liggen. Hij heeft middels een advertentie iemand benaderd die hem zou kunnen helpen om het rekkend effect in bed z.m. te bevorderen c.q. verbeteren, maar het blijkt moeilijk om zijn problematiek adequaat uit te leggen. Betrokkene heeft het afgelopen jaar geen specifieke behandeling gehad behoudens enkele keren manuele therapie, gericht op het losmaken van nek en rug. Overigens is hij rond aug. 05 weer eens bij osteopaath D. geweest ( die hem in een verder verleden enige tijd kon helpen met stabilisatie-oefeningen). Door de behandeling ging het enige tijd beter met nek en rug, maar sedert eind november heeft hij helaas toch weer meer last van onderrug en nek gekregen. Betrokkene komt in principe eenmaal per jaar bij osteopaath D., die ook uitgaat van standsproblematiek op meerdere niveaus van de wervelkolom. Betrokkene laat ter illustratie een aantal rontgen-fotos van de wervelkolom zien, die hij heeft meegenomen. Terugkomend op de nekproblematiek stelt betrokkene, dat vanuit de nek de neiging bestaat naar links te trekken, hetgeen dan de spierspanning versterkt, waardoor zijn algehele functioneren sterk nadelig wordt beinvloed. Gevraagd naar de mogelijkheid van autorijden, stelt betrokkene al vele jaren niet meer zelfstandig te rijden. Hij is aangewezen op het meerijden in de auto van zijn moeder, waarin hij een aangepaste passagiersstoel heeft. In de auto draagt hij vaak een halskraag ter ondersteuning van de nek. M.b.t. computergebruik is te zeggen, dat hij gebruik maakt van een voetmuis. Hij heeft al lang geleden een typediploma gehaald, hetgeen gelet op zijn klachten het voordeel heeft, dat hij niet naar beneden op het toetsenbord hoeft te kijken, maar zich met zijn hoofd recht vooruit kan richten op het beeldscherm. Hij kan de polsen ook goed laten rusten. Op die wijze kan hij toch redelijk bezig zijn achter de computer, mits dit niet te lang is. Als het goed gaat, kan hij ongeveer een uur bezig zijn, maar als het minder gaat, kan het met een half uur al over zijn. Gevraagd naar het optreden van migraine merkt betrokkene op, dat bij verkrampen van de nek, als het te zeer oploopt, of bij een verkeerde houding in bed of bij te lang schrijven migraine kan optreden (met li-zijdige hoofdpijn). Nu hij een electrisch verwarmingsvest heeft merkt hij, dat het toch wat scheelt. Als hij zich warm houdt, gaat het wat beter. Een warme douche kan ook helpen voorkómen, dat een opkomende migraine helemaal door slaat. T.a.v. de door de eerdere verzekeringsarts vastgestelde huidafwijkingen merkt hij laatstelijk nog op, dat dit bij verdere controle geen verontrustende bevindingen heeft opgeleverd.
Dagverhaal: het tijdstip van opstaan is heel wisselend, daar dit afhangt van de kwaliteit van de eerdere nachtrust en van hoe hij zich lichamelijk voelt. Het kan daarmee vroeger, maar ook veel later op de ochtend zijn, dat hij uit bed komt. Na het opgang komen en wat eten gaat het wat beter met hem. Hij kan zich dan b.v. toeleggen op het schrijven van brieven naar de rechtbank (voorlopige herziening, later het aanvullen van de gronden). Recentelijk speelden i.v.m. de spreekuuroproep brieven naar het UWV. Hij heeft proberen toe te leven naar het gesprek van vandaag. Hij verwacht dat de komende dagen een weerslag zal volgen van de inspanningen, die hiermee gemoeid zijn geweest. Na het bezig zijn met brieven gaat hij liggen. Tussen de middag eet hij warm samen met zijn moeder. Daarna bekijken van e-mail. Soms kijkt hij wat TV (bij zijn moeder beneden kan de stoel naar achteren worden gehaald, bij zichzelf heeft hij een aangepaste stoel). Soms lukt het hem om een film uit te kijken, maar meestal lukt hem dit echter maar ten dele, waarbij hij de film dus in fasen moet bekijken. Wel is het zo, dat TV kijken de aandacht wat afleidt, waardoor hij de li schouder wat beter kan ontspannen. In de loop van de middag gaat hij doorgaans weer enige tijd liggen om er dan later weer uit te komen. Af en toe komt er wel eens iemand langs, b.v. zijn zus. Zijn avondeten gebruikt hij op heel wisselende tijden tussen 17 en 23 uur (boterhammen). Nadat zijn moeder naar bed is, gaat hij vaak beneden nog wat eten. Zelf gaat hij doorgaans tussen 22 en 23 uur naar bed, hij luistert dan wel naar de radio. Komt vaak om 24 uur weer een tijdje uit bed. Gaat op wisselende tijden slapen. Er is t.g.v. zijn klachten al bij al geen duidelijke, laat staan een vaste structuur in zijn dagen. Hij stemt zijn dagen af op aard en ernst van zijn klachten. Betrokkene stelt desgevraagd eigenlijk maar weinig buiten te komen. Gemiddeld genomen gaat hij minder dan één keer per maand boodschappen doen. Hij probeert in de zomer wel buiten te gaan zitten. Hij merkt in dit verband op, dat warmte een positieve invloed op zijn klachten heeft, terwijl koude een negatieve rol speelt. Vochtig weer heeft als zodanig weinig invloed op zijn klachten. Omdat van warmte een positieve invloed uitgaat, draagt hij veel kleding om zo warm mogelijk te blijven. Ook heeft hij een electrisch verwarmd vest en een electrisch deken op bed. Betrokkene maakt buiten geen wandelingen, daar hij dit als te belastend ervaart voor m.n. de li kant van de nek, de spieren gaan dan trekken. Betrokkene bezoekt zelden een kennis. De afgelopen zomer is hij wel naar de verjaardag van zijn neefje gegaan. Hij is dan aangewezen op het meerijden in de auto van zijn moeder. Ook heeft hij een aangepaste stoel als hij ergens anders op bezoek is.
*m.b.t. 'bezig zijn weer' en 'achtereen bezig is' stelt betrokkene, dat dit heel ruim te interpreteren is. Hij heeft dit aangeduid met o.a.: "zit of sta of iets doe".

Tractus-anamnese:
De verdere tractusanamnese leverde geen bijzonderheden van belang op.

Medicatie:
Tramadol HCl. Indomethacine. Hij probeert de medicatie zo min mogelijk te gebruiken. Probleem voor hem is, dat hij bij te veel druk op de nek minder lucht in de longen krijgt. Tramadol beinvloedt dit negatief. Bij gebruik van indomethacine heeft hij sneller bloedneuzen. Hij slikt er nu een kalktablet bij.

Intoxicatie(s):

Persoonlijk en sociaal functioneren:
(zelfverzorging, gezinsniveau, sociale contacten buiten gezin)
Alleenstaand, inwonend bij zijn moeder.

Visie van belanghebbende:
Betrokkene geeft aan op zich best wel wat te kunnen, maar dat er daarbij wel bemoeilijkende factoren zijn. Zo is het vervoer als zodanig al een punt. Ook het tijdstip, dat hem - gelet op zijn klachten - het beste uitkomt. Hij vertelt eerder veel te hebben gehad aan hulp van een patientenvereniging. Om echter iets voor een patientenvereniging te kunnen betekenen zou hij weer vast zitten aan vaste tijdstippen. Daarom legt hij zich maar toe op het schrijven van brieven. Betrokkene vertelt in dit verband spontaan, dat hij in '98 aan zijn advocaat opdracht had gegeven om met alle procedures te stoppen. Zijn advocaat had hem echter aangespoord om het toch af te wachten. E.e.a. is 'doorgesudderd'. Hij is er in verzeild geraakt en gebleven. Het is in zijn bewoordingen verder uit de hand gelopen dan hij (vooraf) had gedacht. Hij stelt alle relevante bescheiden op de computer te hebben ingescand. In ieder geval is een dienstverband in zijn beleving niet realistisch te achten. Hij denkt ook *onvoldoende uren per dag te kunnen maken. Zijn begeleider merkt nog op, dat de beleving van tijd voor normaal gezonde mensen anders is dan voor betrokkene. Door de kwetsbaarheid op nek- en rugniveau is betrokkene's functioneren in velerlei activiteiten sterk beperkt qua aaneengesloten tijdsduur, dit mede afhankelijk van hoe het op een bepaald moment met hem gaat.
* toevoeging betrokkene: ik ben wat specifieker geweest en heb gezegd: "dan kom ik nog niet aan een uur per dag".

Lichamelijk onderzoek:
Algemene indruk: betrokkene maakt een gezonde indruk, ziet er conform de kalenderleeftijd uit. Persoonlijke verzorging is goed. Lang postuur. Re handig. Draagt veel kledingstukken, daar hij aangeeft veel baat te ervaren van warmte. Betrokkene heeft zijn eigen stoel meegenomen naar het spreekuur, daar hij ervaart hiervan meer profijt te hebben.
Lengte (cm): 198 (volgens opgave).
Gewicht (kg): 91 (volgens opgave).
Bovenste extremiteiten: aan schouders, armen en handen geen afwijkingen, bewegingen in alle richtingen volgens norm.
Cervicale wervelkolom: geen specifieke manipulaties in de nek verricht om klachtenprovocatie te voorkómen. Betrokkene geeft aan dat de beweging naar voren en naar achteren als zodanig niet het grootste probleem zijn, maar om de houding vast te houden. De overige nekbewegingen provoceren pijn, terwijl bij li draaien ook duizeligheid kan worden opgeroepen. Hij probeert zo min mogelijk te bewegen. Bij palpatie is er ter li nekzijde enige hypertonie (spierspanning) voelbaar, die er re niet is.
Rug: Geen evident afwijkende rughouding, behoudens aanwijzing voor geringe toename van de thoracale kyfose en enige afvlakking van de lendenlordose. Geen kloppijn over de wervelkolom. Geen SI-drukpijn (heiligbeen). De rugexcursies kunnen eigenlijk zonder uitgesproken beperking worden uitgevoerd, de anteflexie blijft licht achter, hetgeen echter meer te maken heeft met betrokkene's lengte dan met een specifiek rugprobleem.
* toevoeging betrokkene: ik heb verteld, dat als ik normaal zou bewegen en normale dingen zou doen zoals andere mensen, dat door het trekken van spieren aan mijn nek de druk op mijn nek zover oploopt, dat ik de bewegingen, die u me liet doen, niet meer kan maken, en niet meer de kracht heb om te staan of iets te doen. Dat heb ik in uw verslag niet kunnen vinden.

Onderzoek psyche:
Bij oriënterend onderzoek ten aanzien van bewustzijn, concentratie, stemming, oriëntatie, waarnemen en denken geen afwijkingen. Voorts ook geen andere aanwijzingen voor psychopathologie en/of ernstige persoonlijkheidsproblematiek.

Informatie van derden:
Er werd geen nadere informatie ingewonnen bij de curatieve sector, omdat er vanuit het verleden al uitgebreide medische informatie van de curatieve sector voorhanden is, terwijl er in het afgelopen jaar geen (zodanige) medische ontwikkelingen zijn geweest dan wel onderzoeken zijn verricht, die tot hernieuwde informatie-inwinning zouden nopen.

3. Diagnose
8L610 Nek- en rugklachten secundair aan mechanisch bepaalde houdingsproblematiek met kleine standsafwijkingen op meerdere niveaus
8P609 Somatoformestoornis, ongedifferentieerd

4. Beschouwing
Algemeen:
In het kader van de éénmalige herbeoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit werd een 40-jarige man op het spreekuur gezien, een voormalig programmeur, die alhier al vele jaren bekend is met WAO-toekenning vanwege problematiek van het houdings- en bewegingsapparaat.

Voor nadere gegevens hieromtrent wordt in dit verband verwezen naar de samenvatting onder de rubriek voorgeschiedenis algemeen/medisch.
Uit de thans afgenomen anamnese is duidelijk geworden, dat invaliderende klachten van hoofd-, nek- en rugpijn, spierverkrampingen, blokkeringen en duizeligheid betrokkene tot op heden sterk parten blijven spelen. Doordat zijn moeder door ziekte enige tijd uitgeschakeld was en hulp van buitenaf voor haar moest worden ingeschakeld, heeft hij zich meer dan ooit gerealiseerd, hoezeer hij doorgaans afhankelijk is van haar steun, die in de betreffende periode echter was weggevallen. Hij probeerde in die periode behulpzaam te zijn voor haar, maar moest vanwege deze activiteiten meer heen en weer lopen, waardoor hij minder toe kwam aan zijn meer gebruikelijke activiteiten, terwijl hij voorts ook minder kon liggen. Hij stelt, dat m.n. de afgelopen twee jaar het liggen het grootste probleem voor hem vormt. Hij probeert zo te liggen, dat zijn nek wat uitrekt, maar het effect is gaandeweg aan het minderen. Hij moet zoeken naar andere wegen om de klachten te beinvloeden. Mogelijkheden daarbij zijn b.v. het op de grond liggen, het in buikligging liggen op een behandeltafel met verstelbare hoofdsteun, terwijl hij voorts ook een kanteltafel ter beschikking heeft, waarin hij met een klem om de enkels achterover kan kantelen, hetgeen verlichting en ontspanning van de nek geeft. Door optredende verdraaiingen c.q. scheef trekken tijdens het liggen wordt er spanning in de spieren opgebouwd, waardoor hij vaak grote moeite heeft om uit bed te komen. Afhankelijk van hoe hij zich lichamelijk voelt (qua klachten en spierspanning) maakt hij gebruik van één van de genoemde mogelijkheden, waarvan hij denkt, dat die op dat moment het beste kan helpen. Het opstaan uit bed kost veel moeite, er is daarbij ook sprake van uitgesproken stijfheid van de onderrug. Als hij een maal op gang en wat in beweging is gekomen, wordt de hinder van stijfheid minder. Het is niet alleen de onderrugpijn, die bij opstaan speelt, ook de nek geeft dan al veel problemen in de zin van verkramping, hoofdpijn of duizeligheid. Bij zitten vormt de nek evenwel het grootste probleem. Het is het beste voor hem om na twee (uiterlijk drie) uur *bezig zijn weer te gaan liggen (1-2 uur) om de nek te ontlasten. Qua intensiteit van de pijn staat de nek centraal (meer dus dan de rug). E.e.a. is ook afhankelijk van wat hij doet. Hij geeft in dit verband aan ook de li schouder zo veel mogelijk te proberen te laten rusten. Hij geeft aan goed te moeten uitkijken met wat hij doet of wil gaan doen. Als er al sprake is van spierverkramping is het beter om rust te houden dan een activiteit te starten of voort te zetten. Het optreden van duizeligheid heeft te maken met lang zitten en de houding van het hoofd. M.n. bij het naar links draaien of bij het vooroverbukken kan hinder opspelen. Ook het aan tafel zitten kan een probleem vormen, omdat hij dan te veel naar beneden moet kijken. Er is thans geen hinder van uitstraling in de armen, maar als nek en bovenrug opspelen, kan het lastiger worden. Hij geeft aan e.e.a. te kunnen controleren, mits hij dan maar niet langer dan ongeveer twee uren *achtereen bezig is. Warmte heeft een positieve invloed op zijn klachten, terwijl koude een negatieve rol speelt. Vochtig weer heeft als zodanig weinig invloed op zijn klachten. Omdat van warmte een positieve invloed uitgaat, draagt hij veel kleding om zo warm mogelijk te blijven. Ook heeft hij een electrisch verwarmd vest en een electrisch deken op bed. Betrokkene heeft het afgelopen jaar geen specifieke behandeling gehad behoudens enkele keren manuele therapie, gericht op het losmaken van nek en rug. Ook gaat hij eenmaal per jaar naar een osteopaath. Uit het afgenomen dagverhaal blijkt, dat betrokkene t.g.v. zijn klachten geen duidelijke of vaste structuur in zijn dagen heeft. Hij stemt zijn bezigheden af op aard en ernst van zijn klachten en ervaart daarbij veel rustperioden te moeten inbouwen. Hij beweegt zich weinig buitenshuis en maakt buiten ook geen wandelingen, daar hij dit als te belastend ervaart voor m.n. de li kant van de nek, de spieren gaan dan trekken. Betrokkene bezoekt zelden een kennis. De afgelopen zomer is hij wel naar de verjaardag van zijn neefje gegaan. Hij is dan aangewezen op het meerijden in zijn moeder's auto,waarin hij een aangepaste passagiersstoel heeft. In de auto draagt hij vaak een halskraag ter ondersteuning van de nek. Ook heeft hij een aangepaste stoel als hij ergens op bezoek is. M.b.t. computergebruik is te zeggen, dat hij gebruik maakt van een voetmuis.

Hij heeft al lang geleden een typediploma gehaald, hetgeen gelet op zijn klachten het voordeel heeft, dat hij niet naar beneden op het toetsenbord hoeft te kijken, maar zich met zijn hoofd recht vooruit kan richten op het beeldscherm. Hij kan de polsen ook goed laten rusten. Op die wijze kan hij toch redelijk bezig zijn achter de computer, mits dit niet te lang is. Bij te zeer oplopende nekverkramping, een verkeerde houding in bed dan wel bij te lang schrijven kan linkszijdige hoofdpijn optreden. Nu hij een electrisch verwarmingsvest heeft merkt hij, dat het toch wat scheelt. Als hij zich warm houdt, gaat het n.l. wat beter. Een warme douche kan ook helpen voorkómen, dat deze opkomende hoofdpijn dan helemaal doorzet. T.a.v. de door de eerdere verzekeringsarts vastgestelde huidafwijkingen merkt hij laatstelijk nog op, dat dit bij verdere controle geen verontrustende bevindingen heeft opgeleverd. Verdere gezondheidsklachten zijn er niet. Bij orienterend lichamelijk onderzoek alhier imponeert de grote behoedzaamheid van betrokkene t.a.v. het maken van nekbewegingen, waarnaast ter linkernekzijde een wat verhoogde spierspanning voelbaar is. Op rugniveau is er hooguit aanwijzing voor geringe houdingsafwijkingen, op basis waarvan geen uitgesproken dan wel direct evidente houdingsproblematiek imponeert. In functionele zin zijn er t.a.v. de rug geen duidelijke beperkingen. O.b.v. de bevindingen bij het spreekuurcontact is mij niet gebleken van duidelijke psychopathologie (hetgeen aansluit op de bevindingen van het verleden c.q. de laatste jaren).
*m.b.t. 'bezig zijn weer' en 'achtereen bezig' is stelt betrokkene, dat dit heel ruim te interpreteren is. Hij heeft dit aangeduid met o.a.: "zit of sta of iets doe".

Weging:
De gegevens van de voorgeschiedenis en anamnese maken duidelijk, dat er sprake is van een chronisch, al vele jaren bestaand en door belanghebbende als sterk invaliderend ervaren klachtenpatroon van het bovendeel van het houdings- en bewegingsapparaat (nek, rug). De klachten hebben een dermate centrale en overwegende plaats in betrokkene's leven gekregen, dat in essentie kan worden gesproken van een vrijwel volledige gerichtheid c.q. fixatie op deze klachten en het hiermee omgaan. Betrokkene's klachten en gedragingen zijn t.a.v. de door hem ervaren invalidering consistent te achten, zoals weerspiegeld wordt in een zeer behoedzaam (nek)spieraanspannings- en bewegingspatroon en een in functionele zin sterk ingeperkt activiteitenpatroon. Het dagelijks functioneren wordt bepaald door aard en ervaren ernst van de klachten en staat overwegend in het teken hiervan, waarbij inspanning van beperkte duur regelmatig met rust c.q. gerichte spierontspanning onderbroken wordt. Met dit al biedt de dagindeling weinig ruimte voor verdere invulling en structuur en komt betrokkene ook maar op een beperkt niveau tot andere bezigheden. Dit betreft dan deels activiteiten in het kader van zijn al jaren lopende juridische procedures tegen het UWV, deels ADL-, deels ontspannende bezigheden in de persoonlijke sfeer. Verder kan worden gesproken van een uitermate marginaal sociaal functioneren. Blijkens eerdere rapportages is het alhier geschetste beeld van klachten en functioneren niet wezenlijk anders dan in het verleden. Zoals dit in het verleden evenzo steeds heeft gespeeld, is ook thans het cruciale punt in de beoordeling of en in hoeverre het invaliderende klachten- en gedragspatroon van belanghebbende in medisch-objectieve zin door ziekte gedragen wordt c.q. onder de noemer ziekte te vatten is. Uitgangspunt van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is namelijk, dat arbeidsongeschiktheid een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte dient te zijn. In dit verband nu is te zeggen, dat ondanks door meerdere specialisten verrichte onderzoeken in het verleden in medische zin nimmer harde diagnosen zijn gesteld, dit noch op lichamelijk noch op geestelijk vlak. Wel heeft een reumatoloog vele jaren geleden aangegeven uit te gaan van een mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde houdingsproblematiek. Los van de vraag of met deze diagnose niet eerder wordt verwezen naar een mechanisme dan een ziekte kan o.b.v. deze houdingsproblematiek in ieder geval in medische zin de subjectief ervaren ernst van de klachten en het ervaren functionele onvermogen niet of onvoldoende worden verklaard. Hooguit kan op grond hiervan tot op zekere hoogte enige kwetsbaarheid voor verdraaiingen c.q. blokkeringen en als gevolg hiervan optredende pijnklachten worden begrepen, maar gelet op het feit, dat nimmer ernstige houdingsafwijkingen zijn beschreven (of thans door mij zelf zijn vastgesteld) had met adequate houdings- en ontspanningstherapie in medische zin een over het geheel genomen veel beter functioneren mogen worden verwacht dan waarvan betrokkene sindsdien ooit blijk heeft gegeven. Ook is voor deze discrepantie geen medische verklaring gevonden in de zin van een mogelijk aandeel van psychopathologie, hetgeen aansluit op betrokkene's eigen perceptie, dat er nimmer sprake is geweest van duidelijke psychoproblematiek. Voorzover de in het verleden gesignaleerde houdingsproblematiek niet ten volle kan bevredigen als een het hele klachtenbeeld omvattende ziektediagnose zou in meer globale zin uitgegaan kunnen worden van wat binnen de huidige medisch-diagnostische classificatiesystemen staat gedefinieerd als een somatoforme stoornis, daar aan alle voorwaarden van deze definitie kan worden geacht te zijn voldaan *(zie achteraan de rapportage: bijlage bij beschouwing).
Of nu in diagnostische zin wordt uitgegaan van houdingsproblematiek dan wel van een somatoforme stoornis, gelet op de klachten en onderzoeksbevindingen kan het plausibel worden geacht om t.a.v. betrokkene's fysieke kwetsbaarheid op nek- en rugniveau uit te gaan van beperkingen voor dynamische nek- en rugbelasting alsook trillingsbelasting. Verder is het aannemelijk te achten, dat van stressfactoren een negatieve invloed kan uitgaan op de betreffende spiergroepen middels het mechanisme van reactieve overmatige spieraanspanning, om welke reden het in medische c.q. medisch-preventieve zin aangewezen is te achten enige beperking voor stressbestendigheid (tijdsdruk, conflicthantering) aan te houden. Voorts kan het gelet op de kwetsbaarheid van de nek- en rugmusculatuur aangewezen worden geacht om in de sfeer van arbeid extremen in omgevingstemperatuur te vermijden (m.n. koude). Laatstelijk kan in deze nog worden opgemerkt, dat er, -of nu wordt uitgegaan van houdingsproblematiek in engere zin, dan wel van een somatoforme stoornis-, in medische zin eigenlijk geen aanleiding is om een urenbeperking in passende arbeid aan te houden, daar geen van de indicatiegebieden van toepassing is, zoals deze zijn verwoord in de Standaard Verminderde Arbeidsduur. (De verzekeringsarts is, indien hij een urenbeperking in passende arbeid overweegt, voor de onderbouwing van zijn standpunt gehouden aan de richtlijnen van deze standaard). Zo is allereerst een vermindering van de energetische belastbaarheid bij geen van de genoemde diagnoses medisch aannemelijk te achten, daar er geen medische onderbouwing is in de zin van een aangetoonde stoornis in de energetische huishouding; verder is er ook geen sprake van verminderde beschikbaarheid voor arbeid vanwege het volgen van een medisch geindiceerd te achten behandeling, terwijl laatstelijk bij deze diagnoses ook geen duidelijke preventieve grond (anders dan hierboven) is te benoemen om een urenbeperking in passende arbeid aangewezen te achten. Zoals hierboven ook al is aangegeven, is in medische zin voorts niet gebleken van psychische co-morbiditeit, die wellicht nog reden zou kunnen vormen om een urenbeperking in passende arbeid te kunnen rechtvaardigen. Met dit al is de conclusie, dat er o.b.v. de voorhanden medische gegevens géén grond bestaat om een urenbeperking in passende arbeid geindiceerd te achten. Weliswaar wordt hiermee afgeweken van de lijn bij eerdere medische beoordelingen, zoals die in het verleden alhier zijn verricht, maar toch bestaat bepaald niet de indruk, dat met dit standpunt inbreuk zou worden gemaakt op eerder in casu gedane rechterlijke uitspraken en de daarin opgenomen overwegingen (**zie voor een nadere toelichting achteraan de rapportage: bijlage bij beschouwing ).
Met inachtneming van bovenstaande overwegingen is de slotsom van de onderhavige beoordeling, dat belanghebbende in een normaal gebruikelijk arbeidspatroon aangewezen kan worden geacht op niet stresserende (tijdsdruk, conflicthantering) en ook niet al te nek- en rugbelastende arbeid. Een en ander is nader uitgewerkt en vastgelegd in een functionele mogelijkhedenlijst, die als bijlage bij deze rapportage is opgenomen.

Belastbaarheid:
Voor de aktuele belastbaarheid van belanghebbende werd een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld. Zie hiervoor de desbetreffende bijlage.

Belastbaarheidsprognose:
De prognose t.a.v. werkhervatting en aandoening is:
Er bestaat momenteel een redelijke eindtoestand en op korte termijn (binnen 3 maanden) is er geen aanzienlijke verandering in de belastbaarheid te verwachten.

Reactie van belanghebbende:
E.e.a. werd niet met betrokkene besproken. Eerder werd met hem afgesproken, dat het standpunt in schriftelijke vorm zou worden aangeleverd. E.e.a. werd ook in een schrijven d.d. 12-01-06 aan hem bevestigd.

5. Conclusie
Bij het onderzoek werden afwijkende bevindingen vastgesteld. Deze bevindingen zijn een rechtstreeks gevolg van een ziekte of gebrek. Hierdoor is belanghebbende aangewezen op werkzaamheden conform de opgestelde functionele mogelijkhedenlijst.
Belanghebbende kan de huidige mogelijkheden duurzaam benutten.

6. Planning
Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek is afgerond. De casus wordt overgedragen voor arbeidskundig onderzoek.
Vanuit verzekeringsgeneeskundige invalshoek is er niet of nauwelijks kans op significante wijziging van de belastbaarheid (code 3), om welke reden er in medische zin geen indicatie is voor toekomstig verzekeringsgeneeskundig heronderzoek.

Dhr. K4.
Verzekeringsarts

Bijlage bij de beschouwing:

*Van een dergelijke stoornis kan worden gesproken bij de aanwezigheid van lichamelijke klachten, die de suggestie wekken van een lichamelijke aandoening, maar die niet of niet ten volle kunnen worden verklaard door een lichamelijke aandoening, het gebruik van middelen of een onderkende psychische stoornis, die deze klachten zou kunnen verklaren. Van belang is het om daarbij te benadrukken, dat bij dergelijke beelden vaak net zo min duidelijke aanwijzingen zijn voor geestelijke als voor lichamelijke oorzaken of aanknopingspunten. Centraal staat bij dergelijke beelden de manier, waarop de klachten worden beleefd, de opvattingen over de klachten, het ziektegedrag en factoren, die klachten of beperkingen onderhouden.
Definitie Ongedifferentieerde somatoforme stoornis:
A/ één of meer lichamelijke klachten.
B/ Ofwel (1) of (2):
-(1): na adequaat medisch onderzoek zijn de symptomen niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel (b.v. drug of geneesmiddel);
-(2): indien er een somatische aandoening is, die hiermee verband houdt, zijn de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen ernstiger dan verwacht zou mogen worden o.b.v. anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratorium (c.q. onderzoeks)uitslagen.
C/ de symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
D/ de duur van de stoornis is tenminste zes maanden.
E/ de stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een bekende psychische stoornis, die de klachten zou kunnen verklaren.

Ter verklaring van het klachtenbeeld is binnen de groep somatoforme stoornissen ook de diagnose pijnstoornis overwogen. Omdat bij de definitie van deze stoornis is opgenomen, dat psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij begin, ernst, verergering en het voortduren van de pijn, is deze diagnose in casu onwaarschijnlijk, daar bij betrokkene nu en in de voorgaande jaren geen duidelijke psychopathologie is geobjectiveerd.

**Zo heeft de Centrale Raad van Beroep bij uitspraak d.d. 19-11-02 o.a. al aangegeven, dat de urenbeperking, die in het verleden was gesteld en aanvaard, 'mede ingegeven was door overwegingen m.b.t. de psychische toestand van belanghebbende, welke opvatting de bezwaarverzekeringsarts blijkens haar rapportage thans niet aanhangt' (n.l. geen sprake van psychopathologie). Hieruit spreekt m.i. de impliciete suggestie, dat daarmee de grond voor het aanhouden van een urenbeperking eigenlijk zou zijn komen te vervallen (ook al heeft de bezwaarverzekeringsarts met deze suggestie later niets gedaan). De rechtbank heeft vervolgens bij uitspraak d.d. 15-04-04 de medische onderbouwing (o.b.v. 6 uur per dag) voor het aanhouden van 45-55% WAO met ingang van 05-03-'97 (en 01-06-'99) rechtens aanvaard en bekrachtigd. Nadat bij de voorlaatste beoordeling alhier de toenmalige verzekeringsarts zich had geconformeerd aan dit standpunt, heeft naar aanleiding hiervan de rechtbank in de meest recente uitspraak d.d. 23-08-05 aangegeven, dat volstrekt onvoldoende is gemotiveerd om welke reden de urenbeperking gehandhaafd dient te blijven. Alhoewel er in eerste instantie een zeker spanningsveld tussen deze rechtbankuitspraken lijkt te bestaan, zou in ieder geval een verklaring hiervoor kunnen worden gevonden in het feit van de in werking treding vanaf begin 2000 van de Standaard Verminderde Arbeidsduur, aan welke richtlijn de verzekeringsarts gebonden is bij de onderbouwing van een door hem overwogen urenbeperking: zo kan worden gesteld, dat de eerste uitspraak betrekking had op tijdstippen, dat deze standaard nog niet van toepassing was (vóór 2000), terwijl de tweede uitspraak betrekking had op een tijdstip, dat deze richtlijn wel van toepassing was. E.e.a. brengt met zich mee, dat t.a.v. de voorlaatste beoordeling door de rechtbank terecht is gesteld, dat voor het aanhouden van een urenbeperking in passende arbeid (eens te meer) een zelfstandige medische onderbouwing had dienen te worden gegeven (en wel o.b.v. de indicatiegebieden, die de Standaard Verminderde Arbeidsduur noemt om een eventuele urenbeperking in arbeid te kunnen rechtvaardigen). Zoals hierboven is beargumenteerd zijn er thans t.a.v. de Indicatiegebieden, die de standaard noemt (Energetisch, Beschikbaarheid, Preventief) geen overtuigende medische argumenten om hiervan in casu uit te kunnen gaan.


In bovenstaande brief wordt een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van "02-12-02" genoemd, maar de datum is eigenlijk 19 november 2002.

Verschillen met de tweede versie van het verslag (de eerste versie was slechts een gedeeltelijk verslag):
• "houdings-en bewegingsapparaat" werd "houdings- en bewegingsapparaat"
• "verwezen naar samenvatting" werd "verwezen naar de samenvatting"
• "statische en dynamische nek- en rugbelasting en voor trillingsbelasting" werd "dynamische nek- en rugbelasting alsook trillingsbelasting"
• "geen is om een urenbeperking" werd "geen aanleiding is om een urenbeperking"
• "Zo is er allereerst" werd "Zo is allereerst"
• "uitspraken met de daarin opgenomen overwegingen" werd "uitspraken en de daarin opgenomen overwegingen"
• "E.e.a." werd "Een en ander"

Het meest opvallende is het weglaten van het woord "statische" bij de statische en dynamische belasting.

Ik schreef onderstaande reactie naar de verzekeringsarts. Daarbij had ik te weinig tijd om mooie zinnen te maken, of een duidelijke indeling te maken. Maar ik heb wel een aantal gegevens met elkaar weten te combineren, om duidelijk te maken dat de verzekeringsarts bezig is om de gegevens naar zijn hand te zetten.

thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail

Aan: UWV G.
afdeling AG
t.a.v. dhr. K4., verzekeringsarts
G.

(aangetekend)

Datum : 24 februari 2006
Uw kenmerk : ###
Betreft : Reactie op medisch onderzoeksverslag.
Bijlagen:
  • Verweerschrift van dokter K., d.d. 10 april 2003.
  • Aanvullend verzoekschrift, d.d. 11 januari 2006.
  • Stroomdiagram (behorend bij aanvullend verzoekschrift) d.d. 10 januari 2006.

Geachte dokter K4.,

Hierbij wil ik reageren op uw medisch onderzoeksverslag van 3 februari 2006.
U bent van mening dat ik hele dagen kan werken. Helaas is dat wel erg ver van de realiteit verwijderd. Ik vind dan ook dat u, als mens en als arts, mij onrecht aandoet.

Het UWV heeft advertenties in kranten geplaatst (zoals in de ### van 30 augustus 2005), waarin staat dat de herbeoordeling "zeer zorgvuldig" uitgevoerd wordt. Maar ik kan mij niet aan de indruk onttrekken, dat uw rapport zodanig geconstrueerd is, dat het zo weinig mogelijk gevolgen heeft voor de lopende procedures, en zonder toe te geven dat er in het verleden heel wat mis is gegaan.

Uw medisch onderzoeksverslag bestaat uit 12 kantjes. Om alle problemen op te sommen zou ik een veelvoud daarvan nodig hebben. Daarom zal ik me beperken tot enkele dingen.

Over reumatoloog S8..
Tijdens het onderzoek door de reumatoloog in 1993 werkte ik halve dagen. Volgens de reumatoloog waren mijn klachten met de nekproblemen te verklaren, en hij heeft mij nog gewaarschuwd dat mijn klachten konden toenemen. Dat heeft hij echter mondeling gedaan. Toch is volgens mij ook schriftelijk voldoende duidelijk, dat u zijn rapport afzwakt.

U schrijft dat reumatoloog uitgaat van houdingsproblematiek. Dokter S. gebruikt echter niet het werkwoord "uit te gaan" of "uitgegaan" of iets dergelijks. Hij constateert een aantal problemen en omvat die met de diagnose: (mechanisch)-funktionele stoornis of functie-stoornis (zie zijn rapport van 23 augustus 1993 en zijn brief van 18 decenber 1997). Volgens de reumatoloog is het in medisch opzicht dus een stoornis.

Bij het lichamelijk onderzoek schrijft u wel over een aantal problemen. Maar het rapport van de reumatoloog lijkt u vooral tot het woord: "houdingsproblematiek" te reduceren. Daarmee laat u een aantal feitelijke constateringen van de reumatoloog achterwege, zoals: "Th.WK en LWK: scoliose met convexiteit lumbaal naar links, thoraco-lumbaal naar rechts, hoog thoracaal en cervicaal naar links, daarbij versterkte thoracale kyfose en lumbale lordose", "blokkering hoog lumbaal L1- thoracale overgang, en rechter s.i.-gewricht" en "X-CWK: Skelet normaal. Lichte scoliose naar links convex op hoogte C3-C4".

Volgens u heeft de reumatoloog houdings- en ontspanningstherapie geadviseerd. Daarmee laat u echter het eerste deel weg, want de reumatoloog adviseert: "Goede manuele therapie gecombineerd met houdings en ontspanningsoefeningen voor nek en rug".

Volgens u zouden adequate houdings- en ontspanningstherapie een veel beter functioneren op moeten leveren. Dat is echter niet de mening van de reumatoloog, aangezien hij er wel degelijk rekening mee houdt dat manuele therapie gecombineerd met houdings- en ontspanningsoefeningen onvoldoende baat kunnen geven, en schrijft dat in dat geval eventueel revalidatie-behandeling geïndiceerd is (zie zijn advies in zijn rapport van 23 augustus 1993).

Volgens u zijn er nimmer harde diagnosen gesteld. Volgens mij heeft de reumatoloog wel degelijk de diagnose "mechanisch-functionele stoornis" gesteld. Ook het RIAGG heeft in 1992 een diagnose gesteld, en psychiater E. heeft in 1994 een diagnose gesteld, en nu stelt u ook een diagnose.
Naar mijn mening is de diagnose van de reumatoloog de enige zorgvuldige diagnose.

Tijdens het gesprek van de keuring zei ik dat dokter S. ook "convex C3-C4" noemt. U vertelde dat uw rapport een samenvatting is, maar dat u wel "scoliose" tussen haakjes vermeld.
In de gedeeltelijke versie van uw rapport, die u bij uw brief van 8 december 2005 mee stuurde, staat dan ook tussen haakjes bij "voorgeschiedenis algemeen": "scoliose en versterkte thoracale kyfose". Maar dat heeft u vervolgens in de latere versie daar verwijderd.

In uw rapport bij het onderdeel "weging" stond eerst nog: "statische en dynamische nek- en rugbelasting". In de laatste versie heeft u het woord "statische" verwijderd.

Mijn brief van 29 december 2005.
Mijn brief van 29 december 2005 betreft mijn commentaar op de gedeeltelijke versie van uw rapport. Ik schreef daarin dat ik de afgelopen tijd om een onderbouwing en motivatie heb gevraagd, omdat dan volgens mij zal blijken dat allerlei onjuiste gegevens als basis dienen. Nu laat u de urenbeperking weg, zodat ik daarvoor nog steeds geen onderbouwing krijg te horen.

Tevens gaat u toch verder met de oude gegevens, waardoor u zich op een reeks van onjuistheden baseert, zoals ik in mijn brief heb genoemd.
Eén van de gevolgen is, dat u geen rekening houdt met een toename van mijn klachten in februari 1997.

Ongedifferentieerde somatoforme stoornis.
De diagnose die u stelt, brengt heel wat problemen met zich mee. Officieel is het een psychische ziekte. Maar omdat het een residu- of restdiagnose is, wordt het meer als een syndroom gezien. En persoonlijk vind ik zelfs dát nog twijfelachtig, omdat bij de beschrijving (volgens DSM-IV-TR) staat dat regelmatig in een later stadium alsnog een medische of psychische diagnose wordt gesteld.

Die diagnose houdt in, dat de symptomen niet bewust voorgewend worden. Ook uit uw rapport maak ik op, dat u van mening bent dat mijn klachten voor mij reëel zijn. Toch lijkt het alsof u uw eigen diagnose niet erkent, omdat u van mening bent dat ik daarbij toch hele dagen kan werken. U schrijft dat er geen reden is voor een urenbeperking, maar dat is uw stelling. In medisch opzicht is dat geen automatische gevolgtrekking.

Dat de constateringen van dokter S. niet de ernst van mijn klachten zou kunnen verklaren is iets wat hij nergens schrijft. Dat is wat u er van maakt.

U schrijft dat er een discrepantie bestaat tussen wat verwacht kan worden, en de klachten waar ik blijk van geef. Daarmee geeft u aan dat jarenlang mijn nekspieren laten verkrampen geen gevolgen kan hebben. Alsof er een grens is, waarna de klachten niet meer kunnen toenemen. Zo'n mening lijkt mij medisch niet juist. Ik vind het daarom van groot belang dat u uw mening specifiek onderbouwd.
Bij de hoorzitting van 11 augustus 2003 heb ik veel verteld, en daar is ook een woordelijk verslag van (d.d. 30 december 2003). Ik heb toen o.a. verteld dat door druk op mijn nek ik soms minder kracht heb om adem te halen. Ook bij u heb ik zoiets verteld en ook dat ik daardoor soms niet op mijn benen kan staan.

1.   Kan er volgens u krachtverlies (en ook minder kracht om adem te halen) door nekproblemen komen?
2.   Kan volgens u duizeligheid ontstaan door nekproblemen?

Bij de beschrijving van de diagnose "ongedifferentieerde somatoforme stoornis" wordt gesproken over "adequaat onderzoek" (in het Engelstalige origineel: "appropriate investigation"). Het meest adequate onderzoek is volgens mij door reumatoloog S8. gedaan. Ondanks alle pogingen van mij en mijn advocaat is daarna geen serieuzer of meer toegespitst onderzoek verricht.
• Er zijn nog nooit röntgenfoto's bij verschillende standen van mijn hoofd gemaakt.
• Er is geen EMG onderzoek gedaan.
• Er is geen neuropsychologisch onderzoek gedaan.
• De duizeligheid die afhankelijk is van de stand van mijn hoofd, is niet onderzocht.
• Bij het onderzoek in 1999 in het ziekenhuis in B. bij neuroloog dr. R., liet zij mij op een hometrainer fietsen. Toen ik daar van af stapte, leek het alsof ik op luchtkussentjes liep. Daar heeft de neuroloog bewust niets mee gedaan, vanwege mijn problemen met het UWV.
• Verder is er geen serieus belastbaarheidsonderzoek gedaan.
Wel ben in 1999 iedere dag gaan wandelen en ik heb dat bijgehouden, zie mijn "Dag- en Weekoverzicht" van 10 april 1999. En ik heb in het ziekenhuis op een hometrainer gefietst (zoals hierboven vermeld).
Ik zal overigens mezelf niet meer zomaar lichamelijk gaan belasten, vanwege de problemen die de lichamelijke belasting van 1999 heeft opgeleverd.

3.   Welk onderzoek is volgens u adequaat geweest?

Weglaten urenbeperking door meenemen van eigen stoel.
Ik heb nog geen tijd gehad om de Standaard Verminderde Arbeidsduur en de manier waarop u met de uitspraken van de Rechtbank om gaat goed te bekijken. Maar dat er in latere rapporten geschreven wordt dat er geen sprake is van psychopathologie, lijkt één van de redenen te zijn om de urenbeperking weg te laten.
Dat is op zijn minst merkwaardig, vanwege het volgende:
Bij een keuring op 14 december 1993 bij verzekeringsarts B. heb ik een uur lang geprobeerd om op een stoel te blijven zitten met oplopende rug- en nekpijn. Daardoor heb ik een week lang meer pijn gehad dan anders. Voor zover ik weet heb ik mij niet ziek hoeven melden, maar ik heb toen wel besloten om voortaan mijn eigen stoel mee te nemen naar het G..
Bij het onderzoek bij psychiater E. in 1994 zat ik overigens niet op mijn eigen stoel.
Door het meenemen van mijn eigen stoel lopen mijn klachten minder snel op, en zijn ook de reacties in de rapporten niet zo extreem als daarvoor.
Tegenwoordig bereid ik mij ongeveer een week voor, om lichamelijk zo fit mogelijk te zijn. En ik neem mijn eigen stoel mee en gebruik pijnstillers (die trouwens ook invloed hebben op manier waarop ik overkom). Toch zijn mijn klachten niet afgenomen, en als ik mijn eigen stoel niet zou meenemen en geen pijnstillers zou nemen, dan zouden mijn klachten zich heel wat sneller en sterker voordoen dan toen, en zou ik hoogstwaarschijnlijk opnieuw als gespannen, neurotisch, apatisch, etc. etc. beschreven worden.

Dat ik in 1992 en 1997 mijn werk niet meer kon doen heeft niet te maken met een of ander conflict op het werk of iets dergelijks. Het heeft mijn mijn nek- en rugproblemen te maken. In 1992 was dat voornamelijk door fysiotherapie-oefeningen voor mijn rug waarbij ik mijn nekspieren flink moest aanspannen, en in 1997 was dat voornamelijk door het gebruik van de muis waardoor de linkerkant van mijn nek sterk verkrampte.

4.   Is het UWV er al aan toe om te erkennen dat ik in 1992 en 1997 mijn werk niet meer kon doen door lichamelijk klachten?

Volgens de functionele mogelijkhedenlijst zou ik sterk beperkt zijn voor het omgaan met conflicten.

5.   Kunt u aangeven waar u dat op baseert?
Ik vraag mezelf wel af, of u dat nu uit de functionele mogelijkhedenlijst gaat schrappen, wanneer ik maar vaak genoeg om een onderbouwing vraag (net als met de urenbeperking).

Bij het onderdeel "Voorgeschiedenis algemeen/medisch" citeert u uit de meest recente uitspraak van 17 (of 23) augustus 2005. Bij uw "bijlage bij de beschouwing" schrijft u hoe u tot uw conclusies komt, maar als u daar dat citaat gebruikt, is het woord "deze" vervangen door "de".
Dit schrijft u bij de bijlage bij de beschouwing:
"...dat volstrekt onvoldoende is gemotiveerd om welke reden de urenbeperking gehandhaafd dient te blijven".
Maar als ik een ander woord onderstreep, dan laat de uitspraak van de Rechtbank zich ook lezen als:
"...de (bezwaar)verzekeringsarts volstrekt onvoldoende heeft gemotiveerd om welke reden deze urenbeperking gehandhaafd dient te blijven".
U heeft er bewust voor gekozen om het woord "gehandhaafd" te onderstrepen, en waarschijnlijk heeft u in de bijlage bij de beschouwing per ongeluk het woord "deze" door "de" vervangen. Volgens mij blijkt daaruit dat u subjectief met de gegevens omgaat.

Verzekeringsarts dhr. K..
Als bijlage heb ik het verweerschrift van dokter K. aan het Regionaal Medisch Tuchtcollege toegevoegd. Op blz. 2 bij punt 6 noemt dokter K. dat staf-verzekeringsarts dhr. K4. één van zijn begeleiders was.

6.   Kunt u bevestigen dat u dat was?
7.   In hoeverre bent u mede verantwoordelijk voor het rapport van dokter K. van 26 mei 1999?

Inzage
Graag zou ik een kopie ontvangen van uw contact (e-mail, notities van telefoongesprekken, brieven, etc.) met de afdeling Bezwaar en Beroep.

8.   Zal ik dat in B. opvragen?

Ik wil u vragen om tenminste mijn vragen te beantwoorden. Mijn vragen staan overal tussendoor, maar voor het gemak heb ik ze genummerd.

Tevens wil ik u vragen om alsnog een zorgvuldige keuring uit te voeren. Dat betekent dat vanaf 1992 het dossier opnieuw bekeken moet worden, o.a. omdat de psycholoog van het R. een waarschuwing voor zijn brief aan het G. heeft gekregen, terwijl die brief voor een groot deel de aanleiding is voor mijn problemen met het G. en het UWV.
Als tweede bijlage heb ik mijn aanvullend verzoekschrift voor herziening (d.d. 11 januari 2006) toegevoegd. Volgens mij blijkt daaruit, dat het kwaliteitsniveau van een aantal rapporten tekort schiet.

met vriendelijke groet,
D.


De verzekeringsarts reageerde een paar dagen later met onderstaande brief:

thumbnail

UWV
G.

De heer D.

Datum 28 februari 2006
Van UWV Telefoon T 09 00###, F
Ons kenmerk ###

Onderwerp

Geachte heer D.,

Uw uitgebreide schrijven d.d. 24-02-06 is alhier in goede orde ontvangen en door mij aandachtig doorgelezen. Ik wil u langs deze weg alvast berichten, dat het beantwoorden van uw brief enige tijd zal kosten, daar voor de komende weken al diverse spreekuurbeoordelingen ingepland zijn en er relatief weinig tijd is voor administratieve afhandeling van overige zaken. Toch is het in deze nodig zeker ruim tijd uit te trekken om te kunnen reageren op uw brief, zodat met de afhandeling hiervan zeker nog enkele weken zal zijn gemoeid.
Overigens zal ik me bij de beantwoording van uw brief vooral richten op mijn eigen beoordeling en niet op zaken (uit het verleden), waarin ik geen rol of aandeel heb gehad. De briefwisseling dient m.i. niet te ontaarden in een strijd om woorden, maar vooral in het teken te staan van toelichting en verheldering van mijn eigen beoordeling. De aanstaande beantwoording van uw vragen staat in ieder geval een opstart van het arbeidskundig onderzoek niet in de weg, al hoop ik dat mijn reactie toch nog vóór de oproep bij de arbeidsdeskundige bij u binnen is.
In de hoop u voor dit moment naar tevredenheid te informeren, groet ik u vriendelijk.

Hoogachtend,
K4.
Verzekeringsarts

Uitvoering werknemersverzekeringen


Een paar weken later ontving ik een brief van de verzekeringsarts van 6 kantjes.

thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail thumbnail

UWV
G.

De heer D.

Datum 22 maart 2006
Van UWV Telefoon T 09 00###, F
Ons kenmerk ###

Onderwerp

Geachte heer D.,

In antwoord op uw schrijven d.d. 24-02-06 kan ik u het volgende berichten:
-allereerst wil ik u mijn waardering uitspreken voor uw minitieuze bestudering van de u toegezonden rapportages, waardoor u enkele weglatingen op het spoor bent gekomen (zoals u vermeldt halverwege pag. 2 van uw brief). Het klopt inderdaad, dat in het rapport de zinsnede 'scoliose en versterkte thoracale kyfose' is weggelaten, hetgeen niet doelbewust, maar abusievelijk is gebeurd. (Om u een eerste versie van het rapport te kunnen sturen en later een definitief rapport te maken heb ik enkele keren met bepaalde tekstblokken geschoven, waardoor het mij is ontgaan, dat ik de betreffende zinsnede in de definitieve versie niet meer heb vermeld). Op pag. 4 van uw schrijven heeft u verder terecht opgemerkt, dat ik onder "Bijlage bij de beschouwing" per ongeluk het woord 'deze' door 'de' heb vervangen. Ik heb e.e.a. in de rapportages alhier inmiddels gecorrigeerd en zend u bijgaand ook gecorrigeerde versies van het medisch onderzoeksverslag en van de verzekeringsgeneeskundige rapportage. Nogmaals mijn dank voor uw oplettendheid in deze.
U merkt verder op, dat ik in een tweede u toegestuurde definitieve versie (in de weging) het woord 'statische' heb weggelaten. Dit is juist en ook doelbewust door mij eruitgehaald, omdat het er eerder ten onrechte was ingeslopen en ik er niet voldoende alert op was geweest. In mijn optiek is het namelijk in het geval van de bij u vastgestelde houdingsproblematiek c.q. de mechanisch-functionele stoornis zo, dat de kwetsbaarheid voor verdraaiingen en blokkeringen niet zozeer statische, maar veeleer dynamische belastingvormen betreft. (Pas bij veel forsere houdingsproblematiek met uitgesproken verkrommingen van de wervelkolom gaat e.e.a. zich ook toenemend manifesteren in beperkingen terzake van statische belastbaarheid).

- het spijt mij te lezen, dat u zich onrecht voelt aangedaan door het door mij ingenomen standpunt. Ik onderken in deze weliswaar terdege, dat ik m.n. door het niet meer aanhouden van een urenbeperking in passende arbeid afwijk van de lijn, die eerder is gevolgd, maar toch meen ik op goede gronden en argumenten en conform de huidige richtlijnen tot mijn oordeel te zijn gekomen. Tussentijdse veranderingen in maatschappij en wetgeving hebben ook de verzekeringsgeneeskunde niet onberoerd gelaten, m.n. waar het betreft steeds verdergaande eisen t.a.v. onderbouwing van standpunten aan de hand van aangescherpte wet- en regelgeving enerzijds en tussentijds ingevoerde professionele richtlijnen en standaarden anderszijds. Ik kan, mede gelet op het verleden, wel begrijpen, dat u het met mijn standpunt oneens bent, maar toch wil ik in dit verband wel opmerken, dat ik in mijn beoordeling juist heb gepoogd u als mens zoveel mogelijk recht te doen door waar mogelijk zinsnedes weg te laten, waaraan u zich in het verleden heeft gestoord. Ik heb getracht e.e.a. in zo neutraal mogelijke termen weer te geven in het rapport. Ook heb ik u conform uw verzoek in een vroege fase inzage gegeven in een eerste versie van mijn rapport (tot de rubriek weging), zodat uw kanttekeningen c.q. correcties zo veel mogelijk konden worden opgenomen in de eindrapportage. Dat u het niet eens bent met mijn professionele weging en interpretatie van bepaalde (medische en juridische) gegevens en mijn uiteindelijke standpunt, is natuurlijk uw goed recht, waarbij het u ook zonder meer vrij staat om dit standpunt aan te vechten in bezwaar- en beroepsprocedures. Uit uw schrijven meen ik verder als uw visie te kunnen lezen, dat mijn rapport erop gericht zou moeten zijn (geweest) om toe te geven, dat er in het verleden heel wat is misgegaan, maar ik zie dat toch niet als mijn taak en m.i. gaat het daar in essentie ook niet om. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is erop gericht de actuele, duurzaam aanwezige benutbare mogelijkheden tot loonvormende arbeid zo adequaat mogelijk in beeld te brengen o.b.v. een professionele weging conform de huidige wet- en regelgeving, standaarden en richtlijnen.

Blijkens uw brief komt u terug op zaken, die in een ver verleden hebben gespeeld. Ik wil niet zeggen, dat deze zaken daarmee thans zouden hebben afgedaan, integendeel, maar het lijkt mij niet aangewezen hierover in discussie te treden dan wel verwikkeld te raken in een strijd om woorden. Ik zou de briefwisseling toch vooral in het teken willen zien van het verhelderen en toelichten van de hoofdlijnen van mijn rapport en het door mij ingenomen standpunt. M.b.t. mijn beoordeling is voor mij een belangrijk uitgangspunt (geweest), dat de rechtbank bij uitspraak d.d. 15-04-04 het beroep tegen de (terzake van de eerdere beslissingen d.d. 31-05-'99 en 14-07-00 genomen) beslissing op bezwaar d.d. 09-09-03 (met herziening van de WAO-toekenning naar 45-55% per 05-03-'97) ongegrond heeft verklaard. Het lijkt zinvol een relevante passage uit deze uitspraak nogmaals onder de aandacht te brengen:
"De rechtbank ziet geen reden om aan te nemen dat het medisch onderzoek onvoldoende zorgvuldig is geweest. De rechtbank stelt dienaangaande vast, dat de bezwaarverzekeringsarts niet betrokken is geweest bij de voorbereiding van de primaire besluiten. De rechtbank kan zich bovendien vinden in hetgeen de bezwaarverzekeringsarts in haar rapportages naar voren heeft gebracht. In dit kader acht de rechtbank het mede van belang, dat door eiser in beroep geen andere gegevens van medische aard zijn overgelegd, die een nieuw licht werpen op zijn gezondheidstoestand t.t.v. de datum in geding en op de beperkingen, die hieruit voortvloeien voor het verrichten van arbeid, dan die reeds door de (bezwaar)verzekeringsarts zijn meegenomen. Voorts is niet gebleken, dat eiser voor zijn klachten onder behandeling staat. De rechtbank overweegt daarbij, dat de (bezwaar)verzekeringsarts niet alleen tot haar conclusie is gekomen o.b.v. eigen onderzoek, maar dat zij tevens bij het vormen van haar oordeel informatie van de behandelende sector tot haar beschikking had en in het onderzoek heeft meegenomen. De rechtbank neemt in aanmerking, dat de orthopedisch chirurg J. in de brief van 19-02-'99 heeft medegedeeld, dat (...) er sprake is van meer habitueel geremd zijn van schoudergordels en WK (wervelkolom). Behalve genoemde bewegingsbeperking heeft de orthopaedisch chirurg geen duidelijk objectiveerbare afwijkingen op orthopaedisch gebied kunnen vaststellen. De neuroloog R. heeft in haar brief van 22-06-99 eveneens geconcludeerd, dat zij neurologisch voor het ernstig invaliderend klachtenpatroon van eiser geen verklaring kan geven. Uit de gedingstukken blijkt, dat de bezwaarverzekeringsarts bij het opstellen van het belastbaarheidspatroon alle aspecten van de gezondheidstoestand van eiser, zoals uit het onderzoek naar voren gekomen, in ogenschouw heeft genomen. Eiser ondervindt weliswaar klachten a.g.v. de door de jaren heen door hem ervaren medische problematiek, maar naar het oordeel van de rechtbank kan o.g.v. de medische informatie van de behandelend sector niet worden gezegd, dat met het op 15-01-03 t.a.v. eiser opgestelde belastbaarheidspatroon de lichamelijke beperkingen van eiser zijn onderschat. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding om de bevindingen van de (bezwaar-) verzekeringsarts voor onjuist te houden".
Omdat deze uitspraak tot op heden rechtskracht heeft ben ik ook in mijn beoordeling rechtens gehouden rekening te houden met de feitelijke gevolgen van deze uitspraak en heeft het volgens mij weinig zin om terug te gaan op zaken vóór 2000. Wel wil ik hierover toch het volgende opmerken: u suggereert, dat ik in mijn rapportage door het woord 'houdingsproblematiek' te hanteren zou hebben beoogd het rapport van de reumatoloog af te zwakken en te reduceren. Dit is echter pertinent niet waar en zeker niet mijn bedoeling geweest. Wel is het zo, dat ik inderdaad een aantal feitelijke constateringen van de reumatoloog niet woordelijk in mijn rapport heb opgenomen, maar me heb beperkt tot een samenvatting, die volgens mij in essentie toch wel degelijk de kern van zijn schrijven juist weergeeft (mechanisch-functionele stoornis rond vooral mechanisch bepaalde houdingsproblematiek (scoliose en versterkte thoracale kyfose) m.a.g. hiervan pijnklachten en recidiverende blokkeringen, in verband waarmee houdings- en ontspanningstherapie was geadviseerd). Zelf heeft hij het zo geformuleerd, 'dat er sprake is van chronisch recidiverende nek- en rugklachten door spierpijnen t.g.v. scoliose en recidiverende blokkeringen op diverse niveaus. Klachtenbeeld vrnl. mechanisch bepaald door niet goede houding'. 'Het probleem is niet zozeer een reumatische aandoening, dan wel een mechanisch-functionele stoornis'. Het verbaast me overigens, dat u hierop thans toch nog terugkomt, terwijl u bij uw eerdere commentaar in uw schrijven d.d. 29-12-05 hierover niets heeft gemeld. Verder wil ik in deze ook nog opmerken, dat u in uw schrijven d.d. 24-02-06 refereert aan bevindingen uit het lichamelijk onderzoek van dr. S., die ik achterwege zou hebben gelaten, maar het kan niet zo zijn, dat ik de betreffende bevindingen klakkeloos in mijn eigen lichamelijk onderzoek zou kunnen overnemen, want dan zou het mijn eigen onderzoek niet meer zijn. Wel is het zo, dat ik de rontgen-bevindingen van de reumatoloog, zoals gebleken uit diens schrijven d.d. 23-08-'93 niet letterlijk in mijn rapportage heb verwerkt, maar dat heeft vooral hiermee van doen, dat ik me - o.b.v. de lange voorgeschiedenis, maar mede ook in het licht van de bovengenoemde uitspraak van de rechtbank- vooral heb willen bepalen tot hoofdlijnen en niet tot détails. U kunt er echter van uitgaan, dat ik alle relevante rapportages m.b.t. eerder verrichte specialistische beoordelingen zeer grondig heb doorgenomen en bestudeerd ter voorbereiding van mijn eigen beoordeling. Voorts merk ik nog op, dat u strict genomen gelijk heeft, als u stelt, dat ik 'goede manuele therapie gecombineerd met ...(houdings- en ontspanningstherapie)......' heb weggelaten in mijn rapport, maar wat nu precies de relevantie moet zijn van deze vaststelling voor mijn actuele standpunt, ontgaat mij enigszins. Ik heb zelf niet bepaald de indruk, dat dit nu een 'major point' is, dat afbreuk zou doen aan mijn actuele standpunt over uw benutbare mogelijkheden in de sfeer van arbeid.
Zoals hierboven al aangegeven is het dus nimmer mijn oogmerk geweest ook maar iets af te doen aan de bevindingen van de reumatoloog, integendeel, ik heb juist zijn bevindingen tot een voornaam onderdeel in mijn weging gemaakt door de houdingsproblematiek centraal te stellen. Waar het u waarschijnlijk veeleer om te doen is, dat ik heb gezegd, dat er nimmer harde diagnosen zijn gesteld. Daarmee wil ik in het geheel niets afdoen aan uw stelling, dat de reumatoloog wel degelijk de diagnose mechanisch-functionele stoornis heeft gesteld. Ik trek de gestelde diagnose van de reumatoloog dan ook niet in twijfel, integendeel. Waar het mij om gaat, is dat deze diagnose c.q. uw houdingsproblematiek in mijn optiek de lading van uw klachten en de door u ervaren beperkingen in medische zin niet ten volle kan verklaren. Onder een harde medische diagnose versta ik dus een diagnose, die naar gangbaar medisch en medisch-wetenschappelijk inzicht de lading van hierbij horende klachten en beperkingen ten volle kan dekken en verklaren. Hiervan is m.i. in casu geen sprake. Hier hoeft u het natuurlijk niet mee eens te zijn, als u van mening bent, dat deze diagnose wel al uw klachten en beperkingen dekt, maar het is mijn visie, die eventueel door u kan worden aangevochten. Omdat ik uw klachten in medische zin niet ten volle kan verklaren met de diagnose van de reumatoloog heb ik gemeend uw klachten in breder en omvattender zin te kunnen plaatsen binnen het kader van de diagnose van een somatoforme stoornis. Ik heb daarbij gepoogd om zo omzichtig en terughoudend mogelijk met deze diagnose om te gaan om geen voedingsbodem voor eventuele nieuwe misverstanden te creeren. Het is inderdaad eerder een restdiagnose, zoals u stelt, of anders gezegd een diagnose bij uitsluiting, maar het is zeker niet zo, dat ik daarmee uw klachten in een bepaalde hoek heb willen plaatsen. De diagnose heeft voor mij niets van doen met voorwenden van klachten (simulatie c.q. nagebootste stoornis), integendeel, uw klachten zijn voor mij heel reeel en ik voel mij zeker ook begaan met het lijden, dat u hiervan ondervindt. Gelet op de arbeidsongeschiktheidswetgeving kunnen bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling klachten echter pas gelegitimeerd worden geacht indien en voorzover hiervoor in medisch-objectieve zin onderbouw bestaat in de zin van aantoonbare ziekte en bij de(ze) ziekte passende (aantoonbare) stoornissen.
Ik ben het niet met u eens als u stelt, dat bij een somatoforme stoornis regelmatig in een later stadium alsnog een medische of psychische diagnose wordt gesteld. Niet dient te worden vergeten, dat inmiddels bij u sprake is van een al heel veel jaren bestaand beeld en het lijkt mij niet echt in de lijn te liggen, dat ruimschoots meer dan tien jaar na het debuut van uw klachten nu ineens nog een psychische diagnose zou gesteld worden. Ik wil u in dit verband ook nogmaals verwijzen naar de zinsnede, die ik heb opgenomen onder Bijlage bij de beschouwing: van belang is daarbij om te benadrukken, dat bij dergelijke beelden vaak net zo min duidelijke aanwijzingen zijn voor geestelijke als voor lichamelijke oorzaken of aanknopingspunten. Ik heb met deze benadrukking gepoogd een genuanceerd beeld over deze diagnose te schetsen om te voorkómen, dat eventueel het misverstand zou ontstaan dat met het stellen van deze diagnose de problematiek in een bepaalde hoek zou worden geplaatst. Omdat het hier voorts om een diagnose bij uitsluiting gaat, is het voor mij zeker ook niet zo, dat met deze diagnose nu dan ineens ook het 'sluitende' antwoord op uw problematiek zou zijn gegeven. Ik heb dit in mijn verdere weging ook tot uitdrukking proberen te brengen door zowel ruimte te laten voor de diagnose van de reumatoloog als voor de bijkomende, in bredere en omvattender zin door mij aangedragen diagnose, zonder het evenzo bij de verdere oordeelsvorming ook doorslaggevend naar de ene of de andere kant te laten doorslaan.

- U stelt, dat ik geen onderbouwing zou hebben gegeven voor het weglaten van de urenbeperking. Ik kan dit niet volgen, volgens mij heb ik mijn overwegingen in deze zeer helder op papier gezet. Verder heeft u in uw brief wat zinsneden opgenomen onder Weglaten urenbeperking door meenemen van eigen stoel. Ik kan e.e.a. niet goed plaatsen, maar in ieder geval wil ik opmerken, dat het al of niet stellen van een urenbeperking voor mij helemaal los staat van het al dan niet meenemen van een eigen stoel.
- U vraagt of 'nekproblemen' tot krachtsverlies en tot duizeligheid kunnen leiden (vraag 1 en 2). In deze merk ik op dat het woord 'nekproblemen' in deze te vaag is geformuleerd om hier in dit verband in meer specifieke zin op te kunnen antwoorden.
- u stelt nog een aantal vragen, die ik niet relevant acht voor mijn eigen beoordeling. Dit betreft de vragen 3, 4, 6 en 7. Wel wil ik in dit verband verklaren, dat ik vóór de huidige beoordeling noch direct zelf, noch in relatie tot wie dan ook binnen het GAK c.q. het UWV, ooit enige bemoeienis heb gehad met kwesties, die uw dossier of uw persoon betroffen.
- u stelt een vraag (5) over onderbouwing voor het stellen van een beperking voor het omgaan met conflicten. E.e.a. is echter in de weging in mijn rapportage al beargumenteerd. Ten overvloede merk ik op, dat in een eerdere bezwaarprocedure ook al hierop is gereageerd door de bezwaarverzekeringsarts. Hierover zijn in haar medisch onderzoeksverslag d.d. 05-01-05 de volgende zinsneden opgenomen, waarbij ik mij zonder meer kan aansluiten: 'daarnaast maakt betrokkene een opmerking over zijn omgaan met conflicten. Als betrokkene meer stress heeft, nemen zijn klachten toe. Ook daarom is het niet goed het conflict op te zoeken. Daarnaast lijkt betrokkene heel erg gericht op zijn eigen mening en staat hij weinig open voor een andere mening. Ook dit kan een conflict in de hand werken. Dat zijn houding m.b.t. zijn problematiek positief is, doet hier niet aan af'.

t.a.v. vraag 8: er zijn geen relevante schriftelijke notities c.q. e-mailberichten van overleg met de afdeling Bezwaar en Beroep. Daar terzake van overleg met de afdeling Bezwaar en Beroep wat mij betreft geen geheimen gelden, wil ik hierover wel het volgende opmerken. Ik ben in sept. 05 begonnen met de voorbereiding voor mijn beoordeling en heb rond die tijd ook een exemplaar van de uitspraak d.d. 23-08-05 van de Rechtbank ontvangen. Omdat de afd. Bezwaar en Beroep af en toe nog zitting houdt in kantoor G., heb ik toendertijd alhier een overleg gezocht met de bezwaarverzekeringsarts, die n.a.v. de uitspraak van de rechtbank tot een nieuwe afweging zou moeten komen over het gegrond verklaarde beroep. Het ging mij er daarbij om hoe de uitspraak d.d. 23-08-05 kon worden verstaan, en dit m.n. dan in het licht van de hierboven aangehaalde eerdere uitspraak d.d. 15-04-04. Gelet op het grote belang van een eensluidende uitleg van deze uitspraak heb ik met de bezwaarverzekeringsarts besproken en afgestemd hoe de uitspraak door ons werd verstaan. Daarop heb ik verzocht om binnen Bezwaar en Beroep in orienterende zin te onderzoeken of er o.b.v. een nieuwe heroverweging op bezwaar wellicht kans zou kunnen bestaan op een eventuele intrekking van de WAO-uitkering, waarmee dan ook de grond voor een oproep voor de herbeoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit zou kunnen komen te vervallen. Op een later moment heb ik alhier via de betreffende bezwaarverzekeringsarts vernomen, dat dit niet aan de orde was. Ik heb daarop aangegeven, dat ik het op prijs zou stellen, wanneer de afdeling Bezwaar en Beroep bereid zou zijn de afronding van hun zaak uit te stellen tot de beoordeling volgens het aangepaste Schattingsbesluit alhier zou zijn afgerond, dit om de afzonderlijke beoordelingen zo goed mogelijk gescheiden te houden en daarbij ook te voorkómen, dat u in eenzelfde periode zowel uw zaak in het kader van mijn beoordeling als voor de afdeling Bezwaar en Beroep zou moeten bepleiten. Hiermee is ingestemd, waarna u door mij bent opgeroepen voor spreekuurbeoordeling in het kader van het aangepaste Schattingsbesluit. Verder dan bovenstaande heeft het contact met de afdeling Bezwaar en Beroep niet gereikt.
Laatstelijk wil ik nog een opmerking plaatsen over het onderstrepen door mij van het woord handhaven in de uitspraak van de rechtbank, dat 'volstrekt onvoldoende is gemotiveerd, om welke reden deze urenbeperking gehandhaafd dient te blijven'. U heeft gelijk als u stelt, dat ik daarmee heb willen benadrukken hoe ik deze uitspraak zie. Tot op zekere hoogte heeft u ook gelijk, als u stelt, dat ik daarmee 'subjectief' met de gegevens omga, maar dan niet in de zin van willekeur, maar o.b.v. een gewogen en beargumenteerde interpretatie. Het is daarmee, zoals ook de rechter heeft aangegeven, een zelfstandige weging van de relevante gegevens en dat is in deze dan ook gebeurd. Ik heb eerder in deze brief een relevante passage uit de rechtbankuitspraak d.d. 15-04-04 aangehaald. Door dezelfde rechtbank, die in 2005 volstrekt onvoldoende gemotiveerd vindt, waarom deze urenbeperking gehandhaafd dient te blijven, is in de uitspraak van 2004 aangegeven, dat zij géén aanleiding ziet om de eerdere bevindingen van de bezwaarverzekeringsarts voor onjuist te houden (hetgeen o.a. ook de ureninschatting o.b.v. 6 uur per dag betrof). In de uitspraak van 2005 wordt verder opnieuw verwezen naar overwegingen van de CRvB, waarmee naar mijn mening de rechtbank ook een suggestie heeft willen geven, waarop o.a. gelet zou moeten worden bij de zelfstandige weging over noodzaak en zo ja, omvang van een medische urenbeperking. Gelet op deze opbouw van de uitspraak d.d. 23-08-05 en de eerdere uitspraak van 2004 acht ik het onwaarschijnlijk, dat een negatieve bijstelling van de urenbeperking voor de hand zou liggen. Mijn standpunt heb ik verder toegelicht onder ** van de Bijlage bij de beschouwing uit mijn rapportage d.d. 03-02-06.

In principe acht ik met dit schrijven de gedachtenwisseling over mijn rapportage en mijn standpunt afgesloten. In de hoop met bovenstaande naar tevredenheid te hebben gereageerd op uw schrijven d.d. 24-02-06, groet ik u vriendelijk.

Hoogachtend,
K4.
verzekeringsarts


Bij de bovenstaande brief zat een nieuw verslag en een nieuw rapport:
de vierde versie van het medisch onderzoekverslag.
de vierde versie van de geneeskundige rapportage.
Die vierde versie van het verslag en rapport werden de uiteindelijk versie.

Laatste wijziging van deze bladzijde: april 2006